Анализы при миеломной болезни – анализ крови и мочи, парапротеин

Что такое множественная миелома?

Злокачественные клетки миеломы оккупируют костный мозг и вытесняют нормальные клетки.

Обычно плазмоциты продуцируются по мере необходимости. Когда организм сталкиваются с болезнетворными бактериями или вирусом, некоторые B-лимфоциты созревают до плазматических клеток, которые начинают вырабатывать антитела. Небольшое количество плазмоцитов содержится в костном мозге, лимфоидной ткани (например, в лимфоузлах) и дыхательных путях.

Когда плазматическая клетка перерождается в злокачественную, она начинает бесконтрольно делиться, создавая многочисленное число копий — клонов, которые формируют в костном мозге опухоли. Бесконтрольно размножаясь, злокачественные клетки вытесняют нормальные клетки костного мозга. Также эти новообразования разрушают кость, появляются литические поражения костной ткани — характерный клинический признак миеломы.

В зависимости от количества присутствующих опухолей, заболевание подразделяют на:

  • солитарную плазмоцитому — одиночная опухоль образуется в кости или в другом органе,
  • множественную миелому — в кости возникает более одной опухоли и в других органах.

Поскольку злокачественные плазмоциты при миеломе клонируются из одной и той же клетки, все они продуцируют одинаковые антитела, называемые аномальными моноклональными иммуноглобулинами (М-протеин), которые выявляются в крови, а иногда и в моче.

Выделяют 5 классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. Каждый из них состоит из четырех белковых цепей — двух одинаковых тяжелых (длинных) и двух одинаковых легких (более коротких).

  • Существует пять отдельных типов тяжелых цепей, различающихся аминокислотными последовательностями, которые соответствуют своему классу иммуноглобулина: гамма — IgG, мю — IgM, альфа — IgA, дельта — IgD и эпсилон — IgE.
  • И два типа легких цепей, которые общие для всех классов иммуноглобулинов, называемые каппа и лямбда.

Внутри плазматической клетки две тяжелые цепи одного типа и две легкие цепи также одного типа формируют молекулу иммуноглобулина. Миеломная клетка синтезирует только один класс иммуноглобулина.

Y-образные синего цвета иммуноглобулины представляют собой M-протеин.

У пациентов с множественной миеломой злокачественные клетки продуцируют только один класс иммуноглобулина в больших количествах и / или продуцируют в избытке только одну из легких цепей или редко тяжелую цепь. Эти одинаковые иммуноглобулины или легкие цепи называются моноклональным белком (а также М-протеин, миеломным белком, парапротеином, или пиком протеина).

Выделяют несколько вариантов миелом, каждый из которых соответствует классу иммуноглобулина или легкой цепи.

  • Иммуноглобулин-продуцирующие миеломы — чаще всего встречаются IgG и IgA-миеломы, вариант IgG встречается в 60% случаев, а на IgA-миелому приходится около 20%. Варианты IgE и IgD-миеломы встречаются редко.
  • Продуцирующие легкие цепи миеломы — вариант, при котором производится чрезмерное количество только легких цепей. На него приходится до 20% случаев. М-протеин, который обнаруживается при данном варианте, называют протеин Бенс-Джонса. Этот белок в большом количестве попадает в кровоток. Из-за того, что это относительно небольшая молекула, белок свободно фильтруется почками. Поэтому в крови его выявляют в малых количествах, а в моче — много.

– клетки, продуцирующие антитела для обеспечения

. По сути, это

, образующиеся из В-лимфоцитов. Они обнаруживаются в красном костном мозге, лимфатических узлах, кишечнике, небных миндалинах.

У здоровых людей плазмоциты составляют 5% от всех клеток костного мозга. Если их количество превысило 10%, то это уже говорит о развитии болезни.

Функции плазмоцитов – производство антител-иммуноглобулинов, обеспечивающих иммунитет в жидкостях (крови, лимфе, слюне). Плазмоциты являются одноклеточными железами, которые вырабатывают сотни иммуноглобулинов за секунду.

Как образуются плазмоциты? Этот процесс состоит из нескольких этапов:

  • Предшественники плазмоцитов – В-лимфоциты образуются из стволовых клеток в печени и костном мозге. Это происходит в эмбриональный период, до рождения ребенка.
  • В-лимфоциты с током крови попадают в лимфатические узлы и селезенку, лимфоидную ткань кишечника, где происходит их созревание.
  • Здесь В-лимфоцит «знакомится» с антигеном (частью бактерии или вируса). Посредниками в этом процессе становятся другие иммунные клетки: моноциты, макрофаги, гистиоциты и дендритные клетки. Впоследствии, В-лимфоцит будет вырабатывать иммуноглобулины для обезвреживания только одного антигена. Например, вируса гриппа.
  • В-лимфоцит активируется – начинает выделять антитела. На этом этапе он превращается в иммунобласт.
  • Иммунобласт активно делится – клонируется. Он образует множество идентичных клеток, способных выделять одинаковые антитела.
  • В результате последней дифференцировки клонированные клетки превращаются в одинаковые плазмоциты или плазматические клетки. Они вырабатывают иммуноглобулины и с их помощью защищают организм от чужеродных антигенов (вирусов и бактерий).

На одной из стадий созревания В-лимфоцитов происходит сбой и вместо плазмоцита образуется миеломная клетка, которая имеет злокачественные свойства. Все миеломные клетки происходят из одной мутировавшей клетки, которая многократно клонировалась. Скопление этих клеток называется плазмоцитомой. Такие опухоли могут образовываться внутри костей или мышц, они бывают единичные (солитарные) или множественные.

Анализы при миеломной болезни - анализ крови и мочи, парапротеин

Злокачественная клетка образуется в костном мозге и прорастает в костную ткань. Там миеломные клетки активно делятся, их количество увеличиваются. Сами они обычно не выходят в кровь, но выделяют большое количество патологического иммуноглобулина парапротеина. Это патологический иммуноглобулин, который не принимает участия в иммунной защите, а откладывается в тканях и может быть обнаружен при анализе крови.

Попадая в костную ткань, миеломные клетки начинают взаимодействовать со своим окружением. Они активируют остеокласты, которые разрушают хрящи и костную ткань, образуя пустоты.

Миеломные клетки также выделяют особые белковые молекулы – цитокины. Эти вещества выполняют ряд функций:

  • Стимулируют рост миеломных клеток. Чем больше в организме миеломных клеток, тем быстрее появляются новые очаги болезни.
  • Угнетают иммунитет, в задачи которого входит уничтожение опухолевых клеток. Результатом становятся частые бактериальные инфекции.
  • Активизируют остеокласты, которые разрушают кости. Это приводит к боли в костях и патологическим переломам.
  • Стимулируют рост фибробластов, секретирующих фиброген и эластин. Это повышает вязкость плазмы крови и вызывает появление синяков и кровотечений.
  • Вызывают рост клеток печени – гепатоцитов. При этом нарушается образование протромбина и фибриногена, ведущее к снижению свертываемости крови.
  • Нарушают белковый обмен (особенно при миеломе Бенс-Джонса), что провоцирует поражение почек.

Течение болезни медленное. С момента появления первых миеломных клеток до развития яркой клинической картины проходит 20-30 лет. Однако после появления первых симптомов болезни, в течение 2-х лет может привести к летальному исходу, если не будет назначено правильное лечение.

Миеломная болезнь – лечение

Для лечения миеломной болезни используется несколько методов:

  • химиотерапия – лечение с помощью токсинов, пагубно действующих на миеломные клетки
  • трансплантация костного мозга или стволовых клеток
  • лучевая терапия – лечение единичных плазмоцитом с помощью ионизирующего облучения
  • хирургическое лечение – удаление поврежденной кости при единичных плазмоцитомах

Химиотерапия является основным методом лечения единичных и множественных плазмоцитом.

– лечение одним химиотерапевтическим препаратом.

Представители Механизм лечебного действия Способ применения
Мелфалан

Эффективность при назначении составляет 50%.

Углеродные соединения встраиваются в молекулу ДНК миеломных клеток. Это приводит к перекрестному связыванию двух цепочек ДНК и злокачественные клетки прекращают размножаться. По 0,15 – 0,2 мг на килограмм массы тела в течение 4-х дней. Интервал между курсами лечения 4 недели. Препарат принимают внутрь или внутривенно.
Циклофосфамид (циклофосфан)

Эфективность при монотерапии приближается к 50%

Действующее вещество встраивается в ДНК злокачественной клетки и заменяет собой одно из звеньев молекулы. При этом нарушается процесс деления клеток. Вызывает гибель миеломных клеток. Внутрь по 50–200 мг на протяжении 2-3 недель.
Внутримышечно по 200–400 мг. Инъекции делают 2-3 раза в неделю. Курс 3-4 недели.
Внутривенно по 600 мг на 1 кв. м поверхности тела. Курс лечения одна инъекция в 2 недели. Необходимо 3 дозы.
Леналидомид

Эффективен у 60% больных.
Повышает выживаемость до 42 месяцев.

Повышает иммунную защиту против злокачественных клеток – активирует Т-киллеры. Препятствует образованию новых кровяных сосудов (капилляров) питающих опухоли. Капсулу 25 мг проглатывать, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Употребляют ежедневно в одно и то же время после еды. Курс лечения 3 недели, перерыв 7 дней. Перед повторным курсом необходима коррекция дозы. Ее пошагово снижают: 25, 15, 10, 5 мг.
Препарат принимают совместно с дексаметазоном ( по 40 мг 1 раз в день)

Химиотерапевтические препараты может назначать только врач-химиотерапевт, имеющий опыт в применении цитостатиков. Во время лечения необходим постоянный контроль за состоянием пациента и показателями периферической крови.

Полихимиотерапия – лечение миеломной болезни с помощью комплекса противоопухолевых средств.

Анализы при миеломной болезни - анализ крови и мочи, парапротеин

В полихимиотерапии самыми эффективными признаны схемы VAD и VBMCP. На протяжении 6 месяцев после установки диагноза проводят 3 курса полихимиотерапии.

Схема VAD

Препараты Механизм лечебного действия Способ применения
Винкристин Препарат блокирует белок, необходимый для постройки внутриклеточного скелета (микротрубочек) миеломных клеток. Останавливает деление клеток. По 0,4 мг/день 1-4 дня. Препарат вводят постоянно внутривенно на протяжении суток.
Адриамицин
(доксорубицин)
Подавляет рост и размножение клеток. При его применении образуются свободные радикалы. Они воздействуют на мембраны клеток, угнетают синтез нуклеиновых кислот (ДНК) несущих наследственную информацию. Вводят внутривенно из расчета 9 мг/м² поверхности тела в день. Курс лечения 1-4 дня в виде постоянной капельницы.
Дексаметазон Назначается в качестве профилактики побочных эффектов при химиотерапии. Принимают внутрь или внутривенно по 40 мг/день. Дни 1-4, 9-12, 17-20.
Препараты Механизм лечебного действия Способ применения
Кармустин Угнетает обменные процессы в клетке, нарушает энергообеспечение и деление злокачественных клеток. Вводится внутривенно капельно в первый день лечения. Дозу подбирают индивидуально из расчета 100-200 мг/м2 поверхности тела. Следующая доза через 6 недель (по результатам анализа крови).
Винкристин Блокирует митотическое деление клеток. Препарат вводят внутривенно капельно по 1,4 мг/м² поверхности тела. Водят в первый день лечения.
Циклофосфамид Оказывает токсическое действие на злокачественные клетки, обладает противоопухолевым эффектом. Нарушают целостность цепочек ДНК и размножение миеломных клеток. Назначают индивидуально. Примерная дозировка по 400 мг/м² внутривенно в 1-й день лечения.
Мелфалан Останавливает синтез белка, необходимого для размножения миеломных клеток. Разрушает их молекулы ДНК. Применяют внутрь по 8 мг/м². Дни лечения с 1-го по 7-й.
Преднизолон Кортикостероиды применяют для уменьшения побочного действия химиопрепаратов и профилактики гиперкальцемии. Применяют внутрь по 40 мг/м² в дни с 1-го по 7-й.

После достижения ремиссии в течение длительного периода назначают интерферон альфа 3 раза в неделю по 3 млн ЕД в для поддержания организма.

Химиотерапия угнетает кроветворение, поэтому периодически требуется трансфузия (вливание) эритроцитной, лейкоцитной или тромбоцитной массы.

Эффективность полихимиотерапии при миеломной болезни: у 41% больных удается достичь полного исчезновения симптомов (полная ремиссия). У 50% симптомы значительно уменьшились (частичная ремиссия).

К сожалению, у значительной части больных, даже после успешного лечения возникает рецидив. Это связано с тем, что в состав опухоли входят разнообразные клетки. Одни из них погибают во время курса химиотерапии, другие остаются и со временем дают начало новой опухоли. Обострение миеломной болезни лечат препаратами с большей активностью.

  1. Обезболивание

    Обезболивание при миеломной болезни проводится трехступенчато:

    I ступень – нестероидные противовоспалительные препараты (спазган, седалгин, индометацин, ибупрофен) используют для лечения слабой боли.

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Спазган Оказывает обезболивающее, спазмолитическое и жаропонижающее действие. Препарат блокирует окончания парасимпатических нервных волокон, обеспечивая устранение спазмов и обезболивание. Назначают при болях в костях и внутренних органах. По 1 таблетке 2 раза в день независимо от приема пищи.
    Седалгин Обезболивающее средней силы с успокаивающим эффектом. Рекомендовано при сдавливании нервного корешка и боли по ходу спинномозгового нерва. По 1-2 таблетки 2-3 раза в день.
    Индометацин Блокирует синтез простагландинов, веществ ответственных за появление боли.
    Один из сильнейших нестероидных обезболивающих препаратов.
    Принимают внутрь по 25 мг 2-3 раза в день после еды. При необходимости доза может быть увеличена до 150 мг в сутки.
    Ибупрофен Замедляет синтез простагландинов и фермента циклооксигеназы, чем ослабляет воспаление и боль. Эффективен при болях в костях и суставах. В таблетках по 0,2 г 3-4 раза в день. Для профилактики раздражения слизистой оболочки желудка, рекомендовано принимать после еды.

    II ступень – слабые опиоиды, они же наркотические анальгетики (кодеин, трамундин, трамадол, дигидрокодеин, просидол). Для усиления обезболивающего эффекта используют совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами (парацетамол, диклофенак, кеторолак). Назначают при нарастании болевого синдрома.

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Кодеин Оказывают болеутоляющий эффект. Выделяемый из препаратов морфин связывается с опиодными рецепторами центральной нервной системы и блокирует прохождение болевых импульсов По 0,015 г 4 раза в день. Максимальная суточная доза 0,06-0,09 г.
    Трамадол По 0, 05 – 0,1 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,4 г.
    Дигидрокодеин По 0,06 – 0,12 г. Действие препарата длится до 12 часов, принимают 2 – 3 раза в день.
    Просидол Активирует обезболивающую систему на разных уровнях ЦНС. Изменяет восприятие боли на эмоциональном уровне. Таблетки для рассасывания под языком по 0,01–0,02 г. Максимальная доза 0,05–0,25 г в сутки.

    Внимание! При длительном применении вызывают привыкание и наркотическую зависимость.

    III ступень – опиоиды сильного действия (морфин, омнопон, бупренорфин, налоксон, дюрагезик) предпочтительнее для лечения выраженной боли.

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Морфин Подавляет сильную боль. Вещество блокирует прохождение болевых импульсов через рецепторы нервной системы. Оказывает успокаивающее действие. По 0,01 г 4-5 раз в сутки.
    Омнопон Связываются с опиодными рецепторами нервной системы и подавляют чувствительность к боли. По 0,02–0,04 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,12 г.
    Бупренорфин По 0,2-0,4 мг. Эффективен в меньших концентрациях, чем морфин. Суточная доза не должна превышать 1,2-1,6 мг.
    Налоксон Вытесняет химические вещества, которые связываются с болевым рецептором. Связывается с опиатными рецепторами и блокирует их работу. Принимают по 0,4 мг не более 2-х раз в день.

    Строго соблюдайте дозировку и рекомендации врача. Это снижает риск развития побочных эффектов и зависимости.

    Процедуры для обезболивания при миеломной болезни

    1. Магнитотурботрон. Лечение магнитным полем низкой частоты оказывает положительное воздействие на организм:
      • вызывает противовоспалительный и обезболивающий эффект
      • замедляет митотическое деление злокачественных миеломных клеток
      • повышает иммунитет и активирует естественную противоопухолевую защиту
      • уменьшает побочные эффекты химиотерапии.

      Продолжительность 10-15 минут. Курс 10 сеансов. Желательно повторять лечение 2 раза в год.

    2. Электросон. Воздействие на структуры мозга импульсными токами низкой или звуковой частоты (1-130 Гц), прямоугольной формы, малого напряжения и силы. Раздражение рефлекторных зон на коже век и затылка, а также непосредственное влияние тока на мозг вызывает:
      • дремоту и сонливость
      • снижает чувствительность к боли
      • оказывает успокаивающее действие

      Длительность процедуры 30-90 минут. Курс лечения 10-15 сеансов.

  2. Нарушение обмена кальция

    Для нормализации состава крови необходимо употреблять 3-4 литра жидкости в сутки. При этом излишки кальция вымываются из организма с мочой. Ее количество должно составлять 3-4 литра в сутки. 2 раза в сутки определяют количество электролитов, чтобы поддерживать в норме ионы калия и магния.

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Ибандронат натрия (Ибандроновая кислота) Подавляет разрушение кости, уменьшает концентрацию кальция в крови. Предотвращает появление метастазов в кости. Назначают короткими курсами. Вводят внутривенно по 2-4 мг в сутки.
    Кальцитонин Регулирует обмен кальция в костной ткани. Подавляет разрушение костей, способствует выведению кальция с мочой. Вводят подкожно или внутримышечно 6–12 ч по 4–8 МЕ/кг.
    Курс 2-4 недели. После чего дозу уменьшают и продолжают лечение 6 недель.
    Преднизолон Пульс-терапия высокими дозами для подавления воспалительных реакций. Тормозит активность В-лимфоцитов и миеломных клеток. 40 мг/м² принимают внутрь.
    Курс 5-7 дней.
    Витамин D (эргокальциферол) Для профилактики остеопороза и разрушения кости. 300-500 ME в сутки в течение 45 дней.
    Андрогены: метандростенолон Нормализует обмен белков и укрепляет костную ткань в сочетании с витамином D. Принимают внутрь по 0,005-0,01 г в день перед едой. Курс до 6 недель.
  3. Лечение почечной недостаточности при миеломной болезни

    Повреждение большого числа нефронов приводит к нарушению функции почек. В основе лечения почечной недостаточности лежит борьба с основным заболеванием. Цель: уменьшить количество миеломных клеток и их парапротеинов, которые откладываются в почках. Также назначают препараты, поддерживающие почки, и средства для выведения токсинов.

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Хофитол Увеличивает выделение мочевины с мочой, способствует очищению крови. 5-10 мл препарата вводят внутривенно или внутримышечно. 12 инъекций на курс.
    Ретаболил Анаболический препарат назначают для снижения уровня азота в крови. С его помощью азот из мочевины используется в организме для синтеза белка. Внутримышечно вводят по 1 мл 1 раз в неделю. Курс 2-3 недели.
    Натрия цитрат Применяют для борьбы с нарушением кислотно-щелочного баланса и повышенной кислотностью крови. Одновременно снижается количество кальция в крови. Принимают в таблетках по 1,5-2 г 3 раза в день после еды. Суточная доза не должна превышать 4-8 г.
    Празозин Периферический вазодилататор снижает артериальное давление, повышает почечный кровоток и улучшает клубочковую фильтрацию Первую дозу принимают на ночь, лежа в постели. Возможно сильное снижение давления вплоть до обморочного состояния. В дальнейшем по 0.5-1 мг 2-3 раза в день
    Каптоприл Ингибитор АПФ снижает сопротивление сосудов, расширяет их просвет. Нормализует внутриклубочковое кровообращение в почках. Способствует их нормальной работе и скорейшему выведению кальция. По 0.25-0.5 мг/кг 2 раза в день натощак. Можно под язык.
    Клубочковые диуретики (мочегонные) не рекомендуются при лечении миеломной болезни.

    Питьевой режим – около 3-х литров в день. Количество выделяемой мочи должно быть в пределах 2-2,5 литра.
    Если нет отеков, то нет необходимости ограничивать потребление соли. Это может привести к нарушению электролитного баланса (слабости, потере аппетита, обезвоживанию).

    Рекомендована диета с низким содержанием белка до 40-60 г в сутки. Ограничивают потребление мяса, рыбы, яиц.
    При высоком уровне мочевины в крови рекомендован гемодиализ – очищение крови вне организма с помощью аппарата «искусственная почка».

Цели лечения:
·           Достижение и удержание достигнутого ответа: сППО, ПОО, ОХЧО (критерии ответа см п.15)
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный.
Диета: Стол №15. Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В). [14-19]
При почечной недостаточности используется диета №7.
Медикаментозное лечение:
Пациенты с «тлеющей» миеломой могут не нуждаться в лечении в течение многих лет. К данной группе относятся также бессимптомные пациенты с IAстадией заболевания по классификации Durie–SalmonPLUS. [1]
Алгоритм. Выбор режима ХТ при ММ[2] в модификации

Таблица. Схемы химиотерапии, используемые для лечения ММ.
Линии терапии Предпочтительные режимы Другие режимы
Первая линия терапии для пациентов являющихся кандидатами на ТКМ (оценка ответа после 2 курсов ХТ) Бортезомиб/Дексаметазон (Vel/Dex или VD) (Уровень доказательности А) [20-21]
Бортезомиб/Циклофосфан/Дексаметазон (CyBorD или VCD) (Уровень доказательности А) [22-26]
Бортезомиб/Доксорубицин/Дексаметазон (PAD) (Уровень доказательности А) [27-28]
Бендамустин (Уровень доказательности В) [29]
Дексаметазон (Уровень доказательности В) [21]
Доксорубицин/Винкристин/Дексаметазон (DVD) (Уровень доказательности В) [26]
Талидомид/Дексаметазон (Thal Dex) (Уровень доказательности В) [31,39]
Бендамустин Преднизолон Бортезомиб± Талидомид (ВРВ±Т) (Уровень доказательности В) [40]
Первая линия терапии для пациентов НЕ являющихся кандидатами на ТКМ (оценка ответа после 2 курсов ХТ) Бортезомид/Дексаметазон (Vel/Dex или VD) (Уровень доказательности В) [20-21]
Мелфалан/преднизолон (МР) (Уровень доказательности В) [41]
Мелфалан/Преднизолон/Бортезомиб (МРВ/VMP) (Уровень доказательности А) [33-36]
Дексаметазон (Уровень доказательности В) [21]
Доксорубицин/Винкристин/Дексаметазон(DVD) (Уровень доказательности В) [26]
Талидомид/Дексаметазон (Thal Dex) (Уровень доказательности В) [38,39,42]
Винкристин/Доксорубицин/Дексаметазон (VAD) (Уровень доказательности В) [26]
Поддерживающая терапия Бортезомиб (Bor) (Уровень доказательности А) [20-21]
Леналидомид (R) (Уровень доказательности А) [29]
Талидомид (Thal) (Уровень доказательности А) [30-31]
Бортезомиб преднизолон (Уровень доказательности В) [20-21]
Бортезомиб/Талидомид (BorThal) (Уровень доказательности В) [31]
Интерфероны (Уровень доказательности C)
Глюкокортикостероиды (Уровень доказательности C)
Талидомид преднизолон (Уровень доказательности C) [31]
Терапия рецидивирующей, рефрактерной миеломы (терапия «спасения») Бортезомиб (Уровень доказательности А) [20-21]
Карфилзомиб дексаметазон /-леналидомид (Car d -R) (Уровень доказательности А) [44]
Бортезомиб/Талидомид/Дексаметазон (Thal Dex Vel) 1q (Уровень доказательности А) [30-31]
Леналидомид/Дексаметазон (RD) (Уровень доказательности А) [29]
Леналидомид/малые дозы дексаметазаона (Rd) (Уровень доказательности А) [29]
Мелфалан/Преднизолон/Леналидомид (МРL) (Уровень доказательности А) [34]
Мелфалан/Преднизолон/Талидомид (МРТ) (Уровень доказательности А) [30-31][35]
Бендамустин (Уровень доказательности В) [29]
Леналидомид/бендамустин/ дексаметазон(Уровень доказательности А) [29]
Карфилзомиб/Леналидомид/Дексаметазон (Уровень доказательности А) (Сar Rd [43-44]
Бортезомиб/Леналидомид/Дексаметазон (RVD) (Уровень доказательности В) [29]
Талидомид/дексаметазон (Уровень доказательности В) [31]
Дексаметазон/Циклофосфамид/Этопозид/Цисплатин (DCEP) (Уровень доказательности B) [31]
Дексаметазон/Талидомид/Цисплатин/Доксорубицин/Циклофосфамид/Этопозид (DT-PACE) ±Бортезомиб (VTD-PACE). Уровень доказательности B) [37]
Цисплатин/Выские дозы цитарабина/декксаметазон (DHAP) (Уровень доказательности В) [35]
Высокие дозы циклофосфамида. (Уровень доказательности А) [38]

 
Инициальная терапия. В Республике Казахстан в настоящее время для терапии первичных пациентов с активной множественной миеломой рекомендуется использовать один из трех протоколов Бортезомиб Дексаметазон(Vel/DexилиVD),  Бортезомиб Доксорубицин Дексаметазон (PAD),
Циклофосфамид Бортезомиб Дексаметазон (CyBorD или VCD) (см. таблицу: «Выбор ХТ при ММ»).
Оптимальными режимами на сегодняшний день являются VD и VCD, которые при сопоставимой эффективности менее токсичны и более просты в сравнении со схемой PAD.
Схемы терапии с включением иммуномодулирующих препаратов (Леналидомид и Талидомид) подтвердили свою высокую эффективность и также могут использоваться в качестве режимов инициальной терапии (схемы RD, Rd, RVD) (см. таблицу: «Выбор ХТ при ММ»). Возможно применение леналидомида и талидомида в первой линии терапии [43].
После проведения не менее четырех курсов химиотерапии рекомендуется рестадирование. (см. Алгоритм). При условии достижения ответа не хуже, чем частичный объективный в соответствии с критериями IMWG (критерии ответа см.п.15) рассматривается возможность проведения мобилизации ГСК с последующей аутологичной трансплантацией. (уровень доказательности A) [2-5] При недостаточном эффекте на терапию, при условии отсутствия признаков прогрессирования, проводится еще 2-4 курса по аналогичным программам. При прогрессии заболевания меняется тактика лечения (терапия «спасения»).
У пациентов, не являющихся кандидатами для проведения аутологичной трансплантации ГСК в качестве начальной терапии могут быть использованы те же протоколы химиотерапии, что и у других пациентов. Курсы, включающие Бортезомиб и высокие дозы Дексаметазона в особенности рекомендуются пациентам, имеющим прогрессирующее ухудшение почечной функции и плазмацитомы, сопровождающиеся компрессионным синдром (см. таблицу: «Выбор ХТ при ММ»). У пациентов, не являющимся кандидатами на аутологичную трансплантацию ГСК, в отличие от кандидатов, можно использовать мелфалан, бендамустин  и леналидомид -содержащие курсы в первой линии терапии(см. таблицу: «Выбор ХТ при ММ»)[43]. У пациентов старше 65 лет, особенно с отягощенным кардиальным анамнезом, вместо Дексаметазона целесообразно использовать курсы химиотерапии с менее токсичным Преднизолоном.
Поддерживающая терапия. Стратегия поддерживающей терапии наиболее оправдана у пациентов после аутологичной трансплантации ГСК. В рамках клинических исследований Талидомид назначался в широком диапазоне доз – от 50 до 400 мг. В сочетании с Памидронатом может увеличивать общую и бессобытийную выживаемость. Поддерживающая терапия леналидомидом после проведения аутологичной трансплантации активно исследуется в рамках клинических исследованийв дозах 10-15 мг в день в зависимости от переносимости. Показано высоко значимое увеличение беспрогрессивной выживаемости пациентов и снижение риска прогрессирования заболевания на более, чем 50% по сравнению с больными, которые не получали поддерживающую терапию леналидомидом. [59]
Назначение Бортезомиба по 1,3 мг/м2 1 раз в 2 недели в течение 2х лет после аутотрансплантации значительно увеличивает общую выживаемость.
Применение Преднизолона и других кортикостероидов, Интерферонов, Мелфалана в качестве поддерживающей терапии не рекомендуется.
Данные по использованию поддерживающей терапии у пациентов без аутологичной трансплантации ГСК ограничены. Предпочтительным является использование Талидомида в монотерапии и Леналидомида. Исследования показали хорошую переносимость и увеличение беспрогрессивной выживаемости при длительной терапии леналидомидом у пациентов, непригодных к трансплантации.Результаты свидетельствуют, что поддерживающая терапия Бортезомибом может увеличивать частоту полных о очень хороших частичных ответов без существенного увеличения частоты полинейропатии.
Терапия «спасения» (лечение рецидивирующей/рефрактерной миеломы). Терапия «спасения» используется в различных клинических ситуациях – рецидив после трансплантации ГСК, первично-прогрессирующее течение миеломы, прогрессия после инициальной химиотерапии. Если рецидив происходит после 6 месяцев после получения ответа на терапию, то пациенту может быть проведено лечение, аналогичное инициальной терапии.
При выборе программы для лечения рецидива ММ следует учитывать, как эффективность предшествующей терапии, так и соматический статус пациента и характеристики рецидива. При рецидиве нужно принять решение о том, повторять ли схему первой линии терапии или перейти на другую схему. При продолжительной ремиссии, достигнутой в результате нескольких курсов индукционной терапии, и при нетяжелых нежелательных явлениях можно повторить схему 1-й линии терапии. Если же 1-я линия была длительной и обеспечивала лишь короткую ремиссию, то необходимо перейти на другую схему. Трансплантацию при рецидиве целесообразно проводить только в том случае, если первая трансплантация сопровождалась длительной ремиссией.
Кроме того, при выборе средств лечения рецидива нужно учитывать ранее применявшиеся препараты. Ранний рецидив после использования бортезомиба в 1-й линии терапии может быть показанием для перехода на схемы, включающие иммуномодуляторы. С другой стороны, при хорошем эффекте и длительной ремиссии после начального применения бортезомиба допускается возможность повторного применения этого препарата
На выбор лечения рецидива влияют также особенности заболевания и наличие токсичности.
Комбинация Ревлимид Дексаметазон является одной из наиболее эффективных схем лечения пациентов с рецидивирующей рефрактерной множественной миеломой (категория 1). Рекомендуемая начальная доза Ревлимида составляет 25 мг внутрь 1 раз в день в 1-21 день повторного 28-дневного цикла (см. Алгоритм). Изменение дозы должно производиться на основании клиническихи лабораторных данных. Наибольшая эффективность леналидомида показана при раннем его назначении (при развитии 1-го рецидива). Лечение следует проводить в максимальных переносимых дозах, до развития рецидива или прогрессирования заболевания.
Отмечена высокая эффективность при монотерапии Карфилзамибом при ММ рефрактеной к лечению бортезомибом, леналидомидои и талидамидом.  При рецидивирующей миеломе, добавление Карфилзамиба к схеме Леналидомид Дексаметазон значительно влияет как на общую, так и на безрецидивную выживаемость. (уровень доказательности А) [43-44]
Бендамустин в дозах 90-100 мг/м2 эффективен при прогрессирующей миеломе или рецидиве после высокодозной химиотерапии с трансплантацией ГСК. Возможны комбинации Бендамустина с Бортезомибом и/или иммуномодулирующими препаратами.
У пациентов с хорошим соматическим статусом без выраженных нарушений функции почек могут быть использованы схемы DT-PACE (категория В), VTD-PACE, DCEP, DHAP (см. Алгоритм).
Основные схемы химиотерапии
Бортезомиб Дексаметазон (Vel/Dex или VD) курс повторяется каждый 21 день. Перерыв между курсами 10 дней.

Бортезомиб (PS-341) 1,3 мг/м2 в/в болюсно в течение 3-5 секунд 1, 4, 8, 11 дни курса
Дексаметазон 20мг/сут в/в или внутрь 1-2, 4-5, 7-8, 10-11 дни курса

 
Леналидомид Дексаметазон  (RD)курс повторяется каждые 28 дней

Леналидомид 25 мг внутрь 1раз в день, с 1 по 21 день
Десаметазон (высокие дозы) 40 мг 1 раз в день в 1–4; 9-12; 7-20   дни первых 4–х курсов, при последующих курсах с 1 по 4 день

 
Леналидомид Дексаметазон (Rd) курс повторяется каждые 28 дней

Леналидомид 25 мг в день с 1 по 21 день
Дексаметазон (низкие дозы) 40 мг в 1, 8, 15 и 22 дни

 
Леналидомид в качестве поддерживающей терапии(R /-d) в течение 3х лет

Леналидомид 10 мг в день в течение 3х месяцев, затем при хорошей переносимости увеличение дозы до 15 мг в день.

 
Бортезомиб Дексаметазон Леналидомид (RVD) курс повторяется каждый 21 день. Перерыв между курсами 10 дней.

Леналидомид 25 мг в день с 1 по 14 день
Бортезомиб (PS-341) 1,3 мг/м2 в/в болюсно в течение 3-5 секунд 1, 4, 8, 11 дни курса
Дексаметазон 20мг/сут в/в или внутрь 1-2, 4-5, 7-8, 10-11 дни курса

 
Бортезомиб Доксорубицин Дексаметазон (PAD)*курс повторяется каждый 21 день. Перерыв между курсами 10 дней.

Бортезомиб (PS-341) 1,3 мг/м2 в/в болюсно в течение 3-5 секунд 1, 4, 8, 11 дни курса
Доксорубицин 9 мг/м2 в/в в течение 24 часов (круглосуточная инфузия) с 1 по 4 дни курса включительно.
Дексаметазон 40 мг/сут в/в 1-4, 8-11, 15-18 дни курса – первый курс. В последующие курсы дексаметазон вводится в 1-4 дни.

* Для проведения продленной инфузии доксорубицина необходима установка центрального венозного катетера
Циклофосфамид Бортезомиб Дексаметазон (CyBorD или VCD) курс повторяется каждые 28 дней. Перерыв между курсами 6 дней.

Циклофосфамид 300 мг/м2внутривенно в 1, 8, 15 дни
Бортезомиб (PS-341) 1,3 мг/м2 внутривенно в 1, 4, 8 и 11 дни
Дексаметазон 20 мг перорально или внутривенно в дни 1-2, 4-5, 8-9, 11-12

Бортезомиб Мелфалан Преднизолон (VMP)*курс повторяется каждые 35 дней. Перерыв между курсами 13 дней.

Бортезомиб (PS-341) 1,3 мг/м2болюсно 1, 4, 15, 22 дни курса
Мелфалан 9 мг/м2 внутрь 1-4 дни курса
Преднизолон 60 мг/м2 внутрь или в/в 1-4 дни курса

 
Мелфалан Преднизолон(MP) курс повторяется каждые 31 день. Перерыв между курсами 28 дней

Мелфалан 15 мг/м2 в/в в1 день курса. Ежедневная доза может быть увеличена в последующих курсах, если лейкоциты {amp}gt;3000/мкл, тромбоциты {amp}gt;100 000/мкл.
Преднизолон 40-60 мг/м2 внутрь 1-4 дни курса

 
Мелфалан Преднизолон Талидомид (МPT) курс повторяется каждые 28 дней. Перерыв между курсами 23 дня.

Мелфалан 4 мг/м2 внутрь в 1-7 дни курса
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь или в/вв 1-7 дни курса
Талидомид 100 мг внутрь ежедневно до появления признаков прогрессирования заболевания (не менее, чем в течение 6 месяцев)

 
Талидомид Дексаметазон(Thal Dex) курс повторяется каждые 28 дней. Перерыв между курсами 28 дней

Талидомид 200 мг внутрь каждый день курса. Стартовая доза 50мг в день, увеличена до 100 мг в день на 15 день курса и до 200мг в день с 1 дня второго курса.
Дексаметазон 20-40 мг внутрь (или внутривенно) в 1-4, 9-12, 17-20 дни курса

 
Дексаметазон Цитарабин Цисплатин (DHAP)курс повторяется каждые 21дней.  Максимально 3 курса.

Дексаметазон 40 мг внутрь или внутривенно в 1-4 дни курса
Цитарабин 2000мг/м2 в/в инфузия в течение 2-3 часов каждые 12 часов во 2 день курса
Цисплатин 100 мг/м2 в/в в течение 24 часов в 1 день курса

 
Бендамустин (Bendamustine) курс повторяется каждые 21 дней. Максимально 8 курсов.

Бендамустин 60 мг/м2 в/вв течение 2 часов в 1 2 дни курса. Суммарная доза курса 120мг/м2

 
Бендамустин Преднизолон Бортезомиб ± Талидомид (BPB) курс повторяется каждые 28дней.

Бендамустин 60 мг/м2 в/вв течение 2 часов в 1 и 2 дни курса. Суммарная доза курса 120мг/м2
Преднизолон 100мг внутрь в 1, 2, 4, 8 и 11 дни
Бортезомиб 1,3мг/м2в/вболюснов 1, 4, 8 и 11 дни
Талидомид 200 мг внутрь каждый день курса. Стартовая доза 50мг в день, увеличена до 100 мг в день на 15 день курса и до 200мг в день с 1 дня второго курса.

 
Талидомид Дексаметазон Бортезомиб (Thal Dex Vel) курс повторяется каждые 28 дней. Продолжительность курса 21 день. Максимально 4 курса.

Талидомид 200 мг внутрь каждый день курса. Стартовая доза 50мг в день, увеличена до 100 мг в день на 15 день курса и до 200мг в день с 1 дня второго курса.
Дексаметазон 20м/м2или 40мг внутрь или внутривеннов 1-4 дни курса
Бортезомиб 1,3мг/м2внутривенно 1, 4, 8 и 11 дни

 
Дексаметазон Талидомид Цисплатин Доксорубицин Циклофосфамид Этопозид(DT-PACE)
Курс повторяется каждые 28 дней, если абсолютное количество нейтрофилов более чем 1000/мкл и тромбоцитовболее100000/мкл.

Дексаметазон 40 мг внутрь ежедневно в течение 1-4 день
Талидомид 400 мг внутрь на ночь
Цисплатин* 10 мг/м2/сут (общая доза за цикл 40 мг/м2) в виде 4-дневной непрерывной 24х часовой инфузии
Циклофосфамид*  400 мг/м2/сут в виде 4-дневной непрерывной 24х часовой инфузии (общая доза за цикл 1600 мг/м2).
Этопозид* 40 мг/м2/сут в виде 4-дневной непрерывной 24х часовой инфузии (общая доза за цикл 160мг/м2)
Доксорубицин 10 мг/м2/ сут в виде 4-дневной непрерывной 24х часовой инфузии (общая доза за цикл 40 мг/м2)

* Цисплатин, Циклофосфамид и Этопозид могут смешиваться в одном флаконе физиологического раствора хлорида натрия объемом не менее 1 литра и вводится через один ход центрального венозного катетера
Tal-Dex ± Циклофосфамид

Талидомид 100 или 200 мг внутрь ежедневно
Дексаметазон 160 мг/месяц (40 мг в/в 1-4 дни курса)
Циклофосфамид 1000 мг/м2 в/в в течение 1 часа в 1 день курса или 50-100мг/день внутрь ежедневно. Доза снижается до 50 мг/сут при снижении нейтрофилов менее 1 тыс/мкл и тромбоцитов менее 30 тыс/мкл. При лейкопении менее 0,5тыс/мкл терапия циклофосфаном временно прекращается.

 
Карфилзамиб Леналидомид Дексаметазон (Car Rd) курс повторяется каждые 28 дней (l8 курсов)

Карфилзамиб Вводится в виде 10-минутной инфузии на
1-2, 8-9, 15-16 дни курса (стартовая доза 20 мг/м2 в дни 1-2 курса 1; затем вводится целевая доза – 27 мг/м2) в течение курсовс 1-12; и в дни 1-2, 15-
16 во время курсов с 13-18, после чего введение препарата прекращают.
Леналидомид 25 мг в день с 1 по 21 день
Дексаметазон (низкие дозы) 40 мг в 1, 8, 15 и 22 дни

Сопроводительная терапия [45-49]

·               Костная патология. Бифосфонаты (Памидронат и Золендроновая кислота):

Все пациенты с множественной миеломой, нуждающиеся в проведении химиотерапии, должны также получать бифосфонаты (категория А);
Использование бифосфонатов при «тлеющей» миеломе возможно только в рамках клинических исследований;
В ходе терапии бифосфонатами обязателен мониторинг функции почек;
При появлении симптомов необходимо исключать остеонекроз челюсти;
·               Лучевая терапия. Лучевая терапия у пациентов с множественной миеломой показана при компрессии мягкоткаными образованиями спинного или головного мозга, черепно-мозговых или спино-мозговых нервов при наличии симптомов и неэффективности химиотерапии;
Лучевая терапия не должна рутинно использоваться у первичных пациентов с множественной миеломой, поскольку может приводить к снижению клеточности костного мозга и снижать вероятность забора достаточного для аутологичной трансплатнации количества гемопоэтических стволовых клеток;
Лучевая терапия в низких дозах (10-30 Гр) может применяться в качестве паллиативной терапии при неконтролируемой боли, угрозе патологического перелома, но в этих случаях коллегиально должны быть обсуждены все возможности альтернативного лечения;
При наличии переломов длинных трубчатых костей, нестабильности позвоночника и компрессии спинного мозга показана консультация ортопеда и нейрохирурга;
При симптомных компрессионных переломах позвоночника может рассматриваться возможность проведения чрескожной вертебропластики и кифопластики.
·               Гиперкальциемия. Гидратация, сальуретики (фуросемид), бифосфонаты (Золендроновая кислота или Памидронат предпочтительно), стероиды и/или кальцитонин.
·               Синдром повышенной вязкости. При гипервискозном синдроме плазмаферез может быть использован в качестве дополнительного лечения одновременно с химиотерапией, но не как самостоятельный вид лечения.
·               Анемия.У пациентов с анемией, обусловленной костно-мозговой недостаточностью или связанной с уремией применяются эритропоэтины

·               Инфекционные осложнения. Внутривенный человеческий иммуноглобулин не рекомендован для рутинного использования у всех пациентов с гипоглобулинемией. (уровень доказательности А) Но может использоваться по индивидуальным показаниям у пациентов с высоким риском развития тяжелых инфекционных осложнений из расчета 0,4 мг/кг в/в ежемесячно[58].

 
Вакцинация антипневмококковой и антигриппозной вакциной может проводится, но её роль у пациентов с множественной миеломой еще нуждается в уточнении;
У пациентов, получающих бортезомиб, должна проводится профилактика herpeszoster.

·               Почечная дисфункция. Адекватная гидратация позволяет избежать развития почечной недостаточности;

Противопоказано использование рентгеноконстрастных средств, нестероидных противовоспалительных средств;
Наличие почечной недостаточности усложняет проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, но не является абсолютным противопоказанием. Каждый случай нуждается в индивидуальном обсуждении;
У пациентов, получающих бифосфонаты необходим регулярный мониторинг почечной функции.

·               Коагуляция/Тромбозы. Профилактику тромботических осложнений следует начинать одновременно с началом индукционной терапии. Аспирин (в таблетках, покрытых кишечнорастворимой оболочкой) назначают внутрь 1 раз в сутки в стандартной профилактической дозе на протяжении всей индукционной фазы лечения. При высоком риске тромбоза (наличие центрального венозного катетера, тромбозы в анамнезе, большая опухолевая масса, использование адриабластина, эритропоэтина, высоких доз дексаметазона, иммобилизация, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия, коагулопатии и венозные тромбозы в анамнезе) возможно назначение низкомолекулярного гепарина или непрямых антикоагулянтов. В случае непереносимости аспирина возможно применение других антиагрегантных средств (клопидогрела).

При включении в тактику терапии иммуномодуляторов (леналидомид) в комбинации с дексаметазоном объем профилактики также зависит от степени риска конкретного пациента. Пациентам со стандартным риском тромбоэмболических осложнений назначают аспирин в дозах от 80 до 100 мг (Dimopoulos, 2011). В некоторых клинических исследованиях аспирин применяли в дозах 100 – 325 мг. Больным с высоким риском (2 и более факторов риска) рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов. Одновременно можно рассмотреть вопрос о снижении дозы дексаметазона.
При развитии тромбозов у пациентов, получавших профилактические дозы аспирина, назначают низкомолекулярные гепарины, а у больных, получавших профилактическую дозу низкомолекулярных гепаринов, дозу увеличивают до лечебной.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
−         перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [1, 4-7]:
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства.
Глюкокортикостероиды:
·       Дексаметазон раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
·       Преднизолон 30мг, раствор для инъекций.
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
·       Талидомид 25 мг*, капсулы;
·       Леналидомид   25мг, капсулы.
−                  перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов
Колониестимулирующие факторы – стимуляторы лейкопоэза
·       Филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл.
Опиоидные анальгетики
·       трамадол 50мг, капсулы.
Противорвотные
·       ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
Антацидные и другие противоязвенные лекарственные средства
·       омепразол, капсула 20 мг.
Антибактериальные средства:
·       азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
·       амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
·       моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
·       офлоксацин, таблетка, 400 мг;
·       ципрофлоксацин  таблетка, 500 мг;
·       метронидазол, таблетка, 250 мг, гель стоматологический 20г;
·       эритромицин, таблетка 250мг.
Противогрибковые лекарственные средства:
·       анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
·       вориконазол, таблетка, 50 мг;
·       итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
·       каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
·       клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;
·       микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
·       флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.
Противовирусные лекарственные средства:
·       ацикловир, таблетка, 400 мг, гель в тубе 100000ЕД 50г;
·       валацикловир, таблетка, 500мг;
·       валганцикловир, таблетка, 450мг;
·       фамцикловир, таблетки, 500мг.
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
·       сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:
·       вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
·       декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
·       натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
·       гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл; (для промывания катетера)
·       надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
·       ривароксабан, таблетка;
·       транексамовая кислота, капсула/таблеткаь 250 мг;
·       эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
Другие лекарственные средства:
·            амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
·            амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
·            атенолол, таблетка   25мг;
·            ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
·            дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
·            дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
·            дротаверин, таблетка 40 мг;
·            кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
·            лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
·            левофлоксацин, таблетка, 500 мг;
·            лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
·            лизиноприл, таблетка   5мг;
·            метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
·            метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
·            омепразол, капсула 20 мг;
·            повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
·            преднизолон, таблетка, 5 мг;
·            смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
·            спиронолактон, капсула 100 мг;
·            торасемид, таблетка 10мг;
·            фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)
·            хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин   мазь для наружного применения   40г;
·            хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
·            хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
−       перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [1, 4-7]:
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства
-Глюкокортикостероиды
·       дексаметазон раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
·       преднизолон 30мг, раствор для инъекций.
-Иммуносупрессивные лекарственные средства
·       бортезомиб 3,5  мг, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения;
·       доксорубицин 10мг, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и инфузий;
·       циклофосфамид 200 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения;
·       мелфалан 2 мг*, таблетки, покрытые оболочкой;
·       талидомид 25 мг*, капсулы;
·       цитарабин 1000 мг/20мл*, раствор для инъекций и инфузий;
·       цисплатин 50мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий;
·       мелфалан 50мг* раствор для инъекций;
·       бендамустин 100 мг* порошок д/пригот. концентрата д/пригот. р-ра д/инф. фл;
·       леналидомид 25мг, капсулы.
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов
-Бифосфонаты
·       клодроновая кислота 60мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий;
·       золедроновая кислота 4мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий
·       памидроновая кислота 90 мг/10мл*, концентрат для приготовления раствора для инфузий.
−                  перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов
Опиоидные анальгетики
·       трамадол 100мг/2 мл, раствор для инъекций
Колониестимулирующие факторы – стимуляторы лейкопоэза
·       филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл;
Противорвотные
·       ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл;
Антацидные и другие противоязвенные лекарственные средства
·       омепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
·       фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг.
Антибактериальные средства:
·            азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий, 500 мг;
·            амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
·            амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг 500 мг;
·            ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;
·            гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
·            имипинем, циластатин   порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
·            колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 млн ЕД/флакон;
·            метронидазол таблетка, 250 мг, раствор для инфузий 0,5% 100мл, гель стоматологический 20г;
·            левофлоксацин, раствор для инфузий 500 мг/100 мл, таблетка 500 мг;
·            линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл;
·            меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
·            моксифлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл
·            офлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
·            пиперациллин, тазобактам     порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
·            тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг/флакон;
·            тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
·            цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
·            цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
·            ципрофлоксацин, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл, таблетка 500 мг;
·            эритромицин, таблетка 250мг;
·            эртапенем    лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 1 г.
Противогрибковые лекарственные средства:
·            амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
·            анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
·            вориконазол, порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон;
·            вориконазол, таблетка, 50 мг;
·            итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
·            каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
·            клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, раствор для наружного применения 1% 15мл;
·            микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
·            флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл.
Противовирусные лекарственные средства:
·            ацикловир, крем для наружного применения, 5% – 5,0, таблетка – 400 мг, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
·            валацикловир, таблетка, 500мг;
·            валганцикловир, таблетка, 450мг;
·            ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
·            фамцикловир, таблетки,500мг №14.
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
·            сульфаметоксазол/триметоприм, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг 16мг)/мл, 5 мл, таблетка 480 мг.
Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
·            дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл;
·            метилпреднизолон, таблетка 16 мг, раствор для инъекций 250 мг;
·            преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка 5 мг;
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания:
·            альбумин, раствор для инфузий 10 %, 100мл;
·            вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
·            декстроза, раствор для инфузий 5% – 250м, 5% – 500мл; 40% – 10 мл, 40% – 20 мл;
·            калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
·            кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
·            кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
·            магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
·            маннитол, раствор для инъекций 15% – 200,0;
·            натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% – 500мл;
·            натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый       раствор для инфузий во флаконе 200мл, 400мл;
·            натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200мл, 400мл;
·            натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат       раствор для инфузий 400мл;
·            L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
·            гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
·            комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер;
Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной тепрапии (кардиотонические средства для лечения септического шока, миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):
·            аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
·            амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
·            атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
·            атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
·            диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл;
·            добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
·            допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора для инъекций 4%, 5 мл;
·            инсулин простой;
·            кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
·            морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
·            норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
·            пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
·            пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл 20 мл, 10 мг/мл 50 мл;
·            рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
·            тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг;
·            фенилэфрин, раствоp для инъекций 1% 1мл;
·            человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
·            эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
·         аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
·         антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
·            гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
·            губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
·            надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
·            эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
Другие лекарственные средства:
·       бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
·       лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
·       прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
·       иммуноглобулин человека нормальный [IgG IgA IgM] раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
·       омепразол, капсула 20 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
·       фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
·       амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
·       амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
·       ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
·       дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
·       дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
·       дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
·       каптоприл, таблетка   50мг;
·       кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
·       лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
·       левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин         мазь для наружного применения 40г;
·       лизиноприл, таблетка 5мг;
·       метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
·       нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
·       ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
·       повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
·       сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
·       смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
·       спиронолактон, капсула 100 мг;
·       тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл;
·       торасемид, таблетка 10мг;
·       трамадол, раствор для инъекций 100 мг/2мл, капсулы 50мг, 100 мг;
·       фенобарбитал, таблетка 100мг;
·       фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
·       фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
·       фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
·       хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин   мазь для наружного применения   40г;
·       хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл
·       хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Плазмаферез. При гипервискозном синдроме плазмаферез может быть использован в качестве дополнительного лечения одновременно с химиотерапией, но не как самостоятельный вид лечения.
Лучевая терапия применяется при солитарной миеломе. [2] Лучевая терапия у пациентов с множественной миеломой показана при компрессии мягкоткаными образованиями спинного или головного мозга, черепно-мозговых или спинномозговых нервов при наличии симптомов и неэффективности химиотерапии.
Лучевая терапия не должна рутинно использоваться у первичных пациентов с множественной миеломой, поскольку может приводить к снижению клеточности костного мозга и снижать вероятность забора достаточного для аутологичной трансплантации количества гемопоэтических стволовых клеток.
Лучевая терапия в низких дозах (10-30 Гр) может применяться в качестве паллиативной терапии при неконтролируемой боли, угрозе патологического перелома, но в этих случаях коллегиально должны быть обсуждены все возможности альтернативного лечения.
Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток:
Аутологичная трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. После проведения не менее четырех курсов химиотерапии рекомендуется рестадирование. При условии достижения ответа не хуже, чем частичный объективный в соответствии с критериями IMWG рассматривается возможность проведения мобилизации ГСК с последующей аутологичной трансплантацией. (A) При недостаточном эффекте на терапию, при условии отсутствия признаков прогрессирования, проводится еще 2-4 курса по аналогичным программам[50-54].
Аллогенная трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Аллогенная трансплантация ГСК, обычно после аутотрансплантации ГСК с кондиционированием пониженной интенсивности у пациентов моложе 55 лет в качестве «front-line-терапии» изучается в клинических исследованиях. Может использоваться как терапия «спасения». [56,57].
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
При развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям могут проводиться хирургические вмешательства.
При симптомных компрессионных переломах позвоночника может рассматриваться возможность проведения чрескожной вертебропластики и кифопластики.
Дальнейшее ведение:
После завершения лечения (3 года от момента достижения ремиссии) пациентам проводят контрольное обследование:
·                     пункция костного мозга с исследованием цитогенетических и/или молекулярных маркеров;
·                     анализ периферической крови;
·                     УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
·                     рентгенография органов грудной клетки.
При отсутствии данных за лейкемический процесс, больной снимается с терапии. Наблюдение осуществляют в течение 5 лет от момента достижения ремиссии. Контрольные исследования костного мозга выполняют 3 раза в год в течение 2 лет (до 5 лет от момента достижения полной ремиссии).
Индикаторы эффективности лечения:
Критериальная оценка ответа на терапию при множественной миеломе является важнейшим элементом планирования лечения, особенно на его начальных этапах. Наиболее приемлемыми являются критерии ответа, разработанные Международной рабочей группой по множественной миеломе (IMWG). [10]

Критерии объективного ответа на лечение Международной рабочей группы по миеломе (IMWG):
Субкатегория ответа Критерии ответа
Строгий полный объективный ответ
(сПОО)
ПОО определяется как указано ниже плюс нормальное соотношение свободных легких цепей и отсутствие клональных клеток в костном мозге (подтверждения с помощью повторной биопсии не требуется), определенное иммуногистохимическим методом или проточной цитометрией
Полный объективный ответ
(ПОО)
Отрицательные результаты иммунофиксации по сыворотке и моче
Исчезновение любых плазмацитом в мягких тканях, а также ≤5% плазматических клеток в костном мозге
Очень хороший частичный объективный ответ
(ОХЧО)
Выявление М-белка в сыворотке или моче методом иммунофиксации, но не методом электрофореза, или снижение М-белка в сыворотке на 90% и более
плюс уровень М-белка в моче менее 100 мг за 24 часа
Частичный объективный ответ
(ЧОО)
≥50%-ное снижение М-белка в сыворотке и уменьшение суточной экскреции М-белка на ≥90% или до менее 200 мг за 24 часа.
Если М-белок в сыворотке и моче не определяется, то вместо критерия по М-белку требуется снижение разницы между концентрациями вовлеченных и невовлеченных СЛЦ на ≥50%.
Если М-белок в сыворотке и моче не определяется, и легкие цепи в сыворотке также не определяются, то вместо М-белка требуется уменьшение числа плазматических клеток на ≥50%, при условии, что исходный процент плазматических клеток в костном мозге был ≥ 30%.
Помимо выше указанных критериев, если исходно имелись плазмацитомы мягких тканей, то необходимо уменьшение их размера на ≥50%
Стабилизация заболевания Если отсутствуют критерии ПОО, ОХЧО, ЧОО или прогрессирования заболевания
Единые критерии прогрессирования и рецидива заболевания Международной рабочей группы по миеломе(IMWG)[10]
Субкатегория рецидива Критерии рецидива
Прогрессирование заболевания 
Прогрессирование заболевания требует любого одного и более из следующих признаков:
1.     Повышение на ≥25% от исходногоМ-белка в сыворотке и/или (абсолютное повышение должно быть ≥5 г/л) М-белка в моче и/или (абсолютное возрастание должно быть ≥200 мг/24 часа). Только у пациентов без измеряемых концентраций М-белка в сыворотке и моче: разница между уровнями вовлеченными и невовлеченными СЛЦ (абсолютный рост должен быть {amp}gt;10 мг/дл);
2.     Процент плазматических клеток в костном мозге ≥10% (более 5% если был ПОО);
3.     Появление новых костных очагов или мягкотканых плазмацитом или увеличение размеров существующих костных очагов или мягкотканных образований;
4.     Развитие гиперкальциемии ({amp}gt;2,65 ммоль/л или 11,5 мг/дл), которую м
5.     ожно связать исключительно с пролиферацией опухолевых плазматических клеток
Клинический рецидив  Клинический рецидив требует одного или более из следующих признаков:
1.     Непосредственные индикаторы распространения болезни и/или терминальной органной недостаточности (признаки CRAB)
2.     Развитие новых мягкотканых плазмацитом или костных очагов
3.     Увеличение размера существующих плазмацитом или костных очагов (повышение сумм произведений перпендикулярных диаметров определяемых очагов на 50% (не менее 1 см);
4.     Гиперкальциемия;
5.     Снижение уровня гемоглобина на ≥ 20 г/л
6.     Повышение уровня креатинина в сыворотке до 177 мкмоль/л или более
Рецидив после ПОО
(д.б. подтвержден в 2-х исследованиях до начала терапии)
Любой один или более из следующих признаков:
·        Повторное появление М-белка в сыворотке или моче, определенного методом иммунофиксации или электрофореза
·        Появление ≥ 5% плазматических клеток в костном мозге
·        Появление любого другого признака прогрессирования (например, новых плазмацитом, литических костных очагов или гиперкальциемии)

Губка гемостатическая
Азитромицин (Azithromycin)
Альбумин человека (Albumin human)
Амброксол (Ambroxol)
Амикацин (Amikacin)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Аминокислоты для парентерального питания Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания Декстроза Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition Other medicines (Fat emulsions Dextrose Multimineral))
Аминофиллин (Aminophylline)
Амиодарон (Amiodarone)
Амлодипин (Amlodipine)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Амфотерицин B (Amphotericin B)
Анидулафунгин (Anidulafungin)
Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex)
Атенолол (Atenolol)
Атракурия бесилат (Atracurium besylate)
Атропин (Atropine)
Ацетилцистеин (Acetylcysteine)
Ацикловир (Acyclovir)
Бендамустин (Bendamustine)
Бортезомиб (Bortezomib)
Бупивакаин (Bupivacaine)
Валацикловир (Valacyclovir)
Валганцикловир (Valganciclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Вода для инъекций (Water for Injection)
Вориконазол (Voriconazole)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Гентамицин (Gentamicin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Добутамин (Dobutamine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Допамин (Dopamine)
Дротаверин (Drotaverinum)
Золедроновая кислота (Zoledronic Acid)
Имипенем (Imipenem)
Иммуноглобулин человека нормальный (IgG IgA IgM) (Immunoglobulin human normal (IgG IgA IgM))
Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)
Итраконазол (Itraconazole)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Каптоприл (Captopril)
Каспофунгин (Caspofungin)
Кетамин (Ketamine)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Клодроновая кислота (Clodronic acid)
Клотримазол (Clotrimazole)
Колистиметат натрия (Colistimethate sodium)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Лактулоза (Lactulose)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Леналидомид (Lenalidomide)
Лидокаин (Lidocaine)
Лизиноприл (Lisinopril)
Линезолид (Linezolid)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Маннитол (Mannitol)
Мелфалан (Melphalan)
Меропенем (Meropenem)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine))
Метронидазол (Metronidazole)
Микафунгин (Micafungin)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Морфин (Morphine)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Нафазолин (Naphazoline)
Ницерголин (Nicergoline)
Норэпинефрин (Norepinephrine)
Омепразол (Omeprazole)
Ондансетрон (Ondansetron)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Памидроновая кислота (Pamidronic acid)
Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide)
Пиперациллин (Piperacillin)
Повидон – йод (Povidone – iodine)
Преднизолон (Prednisolone)
Прокаин (Procaine)
Пропофол (Propofol)
Ривароксабан (Rivaroxaban)
Рокурония бромид (Rocuronium)
Смектит диоктаэдрический (Dioctahedral smectite)
Спиронолактон (Spironolactone)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Талидомид (Thalidomide)
Тигециклин (Tigecycline)
Тикарциллин (Ticarcillin)
Тиопентал-натрий (Thiopental sodium)
Тобрамицин (Tobramycin)
Торасемид (Torasemide)
Трамадол (Tramadol)
Транексамовая кислота (Tranexamic acid)
Тримекаин (Trimecaine)
Триметоприм (Trimethoprim)
Фамотидин (Famotidine)
Фамцикловир (Famciclovir)
Фенилэфрин (Phenylephrine)
Фенобарбитал (Phenobarbital)
Фентанил (Fentanyl)
Филграстим (Filgrastim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цефепим (Cefepime)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Циластатин (Cilastatin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Цисплатин (Cisplatin)
Цитарабин (Cytarabine)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эпинефрин (Epinephrine)
Эритромицин (Erythromycin)
Эртапенем (Ertapenem)
(A10AB) Инсулины и их аналоги короткого действия