Дренирование плевральной полости по бюлау техника

Инструментарий для дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)

Для установки торакального дренажа необходим специальный лоток с полным набором инструментов и материалов:

  • Стерильные перчатки
  • Скальпель
  • Ножницы
  • Корнцанг для подготовки межреберного пространства
  • Иглодержатель
  • Хирургические пинцеты
  • Шовный материал
  • Легочная дренажная система (размеры трубок для взрослых: Charriere или F 20, 24,28,32; большие размеры [28-32] применяются при дренаже жидкостей — прежде всего, при гемотораксе из-за кровяных сгустков)
  • Дренажная система: принцип «водяного затвора» дренажной системы препятствует повторному попаданию воздуха в плевральную полость. Для этого используется наполненная водой емкость или специальный дренажный набор.

Дренажную систему следует всегда помещать на уровне грудной клетки, чтобы жидкость не перетекала на пациента.

Подготовка для дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)

  • Положение пациента: на спине, руки приподняты (для доступа к боковой поверхности грудной клетки)
  • Основные доступы для установки плеврального дренажа:
    • по Мональди = вентральный доступ (второй межреберный промежуток по среднеключичной линии), подходит собственно только для разгрузки пневмоторакса (поскольку воздух обычно скапливается вверху)
    • по Бюлау = латеральный доступ, который выбирают чаще всего; доступ выполняется (от передней до средней подмышечной линии) на уровне 5-6 ребра с целью дренажа через реберно-диафрагмальную пазуху
  • Мониторинг: артериальное давление, кислородная сатурация, иногда ЭКГ
  • Установка в стерильных условиях
  • Пациент часто находится в ситуации сильного стресса (например, диспноэ при пневмотораксе), поэтому требуется достаточная аналгоседация. Кроме того, необходима местная анестезия, включая надкостницу ребра.

Процедура дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)

  • Выполняют разрез в области передней до средней подмышечной линии на уровне 5-6 ребра (при доступе по Бюлау)
  • Ножницами тупо препарируют до ребра
  • Пинцетом или вручную пальцем смещают межреберные мышцы поверх ребра.
  • Пальпируют пальцем плевральную полость (спайки/сращения, легкое пальпируется?)
  • Вводят дренажную трубку с помощью пальца в роли направляющей шины, не применяйте троакар, поскольку это может привести к травме. Дренаж вводят на 15-20 см
  • При плевральном выпоте или гемотораксе дренаж проводят в дорсокаудальном направлении; при пневмотораксе обычно в вентральном или в апикальном.
  • Рану плотно закрывают и фиксируют дренаж на стенке грудной клетки.
  • Дренажную систему подсоединяют к аспиратору с давлением 10-20 см вод. ст.

Дальнейшие мероприятия после установки плеврального дренажа

  • Контроль посредством рентгенографии органов грудной клетки: положение, осложнения, эффект разгрузки?
  • Синхронное с дыханием движение уровня воды в приемной системе?
  • При пневмотораксе воздух должен вначале выйти в приемную систему. При продолжающемся выходе воздуха постоянно наблюдается поступление воздуха в приемную систему («бульканье»). Если этого не происходит, надо исключить закупоривание дренажа, поскольку в противном случае может угрожать клапанный пневмоторакс.
  • Если дренаж не осуществляется (например, закупорка сгустком крови), а пациент стабилен, то вначале следует расправить дренажные трубки в направлении приемной системы. При ухудшении состояния пациента при необходимости промыть дренаж физраствором (в стерильных условиях!).
  • Внимание: у пациентов с ИВЛ никогда не зажимайте дренаж риск клапанного пневмоторакса.
  • При пневмотораксе дренаж должен оставаться на месте до тех пор, пока не перестанет выходить воздух. Затем дренаж зажимают на несколько часов и выполняют рентгенографию органов грудной клетки на выдохе. Если нового пневмоторакса нет, дренаж можно снять.
  • При плевральных выпотах объемом меньше 100 мл в сутки дренаж, как правило, можно снимать, поскольку остаточная жидкость является следствием раздражения плевры.
  • Для удаления дренажа накладывают U-образный шов и, как только второй сотрудник вытащит дренаж (пациент при этом задерживает дыхание), края раны сразу же закрывают.
  • Наконечник дренажа отправляют для бактериологического исследования.

Методика выполнения

Вмешательство выполняют под местной инфильтрационной анестезией. Точку для доступа выбирают по верхнему краю ребра в месте максимального скопления жидкости. Иглу проводят строго по боковой поверхности датчика, который устанавливают в межреберье.

Дренирование плевральной полости по бюлау техника

Направление иглы должно быть от периферии к позвоночнику, т.е. из нижнелатеральной точки плевральной полости немного вверх и медиально. Если жидкости немного, то траектория иглы проходит четко между нижним краем легкого и куполом диафрагмы. Оба органа хорошо визуализируются на экране монитора. Расположение иглы параллельно нижней поверхности легкого существенно уменьшает риск повреждения его паренхимы и развития пневмоторакса.

При небольшом объеме выпота для его эвакуации достаточно использования иглы Chiba 18 G. По мере эвакуации жидкости кончик иглы нужно направить книзу, чтобы не травмировать расправляющееся легкое.

Чтобы максимально уменьшить попадание воздуха в плевральную полость, на кончике иглы целесообразно установить одноходовой краник, который нужно закрывать в момент отсоединения шприца.

При большом объеме жидкости в плевральной полости можно использовать стандартные наборы Pleurocan или комплексы стилет-катетер диаметром от 8 до 14 Fr.

Первую порцию жидкости необходимо отправить на бактериологическое и биохимическое исследования, последнюю порцию — на цитологическое исследование. После полной эвакуации жидкости рекомендуется ввести в плевральную полость 10—20 мл раствора антисептика.

У реанимационных и лежачих больных лучше приподнять ту сторону грудной клетки, которую предстоит пунктировать, на небольшой валик вдоль позвоночника. Это улучшит визуализацию плевральной полости. Направление иглы также должно быть к позвоночнику параллельно диафрагме и нижнему краю легкого.

При отграниченном плеврите точка для пункции или дренирования выбирается в соответствии с расположением основного скопления.

При эмпиеме плевры обязательным является дренирование одним или двумя дренажами, диаметр которых должен составлять 12—14 Fr.

Таким образом, доступ в плевральную полость под ультразвуковым контролем практически исключает риск повреждения ткани легкого и обеспечивает постоянный контроль за полнотой удаления жидкости.