Эндофитная форма рака шейки матки

Эпидемиология

Рак шейки матки — одна из наиболее часто встречающихся опухолей женских половых органов, выявляется в 6% всех новообразований у женщин. Наиболее часто это заболевание диагностируют у женщин в возрасте 48—55 лет.

■ раннее начало половой жизни;

■ частую смену половых партнеров;

■ некоторые заболевания, передающиеся половым путем (папилломавирусная инфекция, обусловленная заражением ВПЧ 16 и 18 типов, урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес) и нарушающие нормальный биоциноз влагалища;

■ курение (активное или пассивное).

Этиология и патогенез

В последние годы возникновение рака шейки матки связывают с воздействием ВПЧ преимущественно типов 16 и 18.

■ эрозию шейки матки;

■ лейкоплакию шейки матки;

■ полипы шейки матки;

■ плоские кондиломы.

Предраковым заболеванием считается дисплазия.

Раковая опухоль может располагаться на влагалищной порции шейки матки или в цервикальном канале.

Международная клиническая классификация рака шейки матки по критериям ТNМ и стадиям FIGO

■ эндофитный — 52%;

■ экзофитный — 32%;

■ смешанный — 16%.

Опухоль распространяется по протяжению и путем лимфогенного метастазирования. Гематогенное метастазирование обнаруживается на поздних стадиях рака (во влагалище, кости, печень, кишечник).

Рак шейки матки часто поражает влагалище путем распространения по лимфатическим сосудам и контактно. Тело матки поражается редко и только по протяжению. Чаще наблюдается распространение процесса на параметральную клетчатку и регионарные ЛУ.

■ эндофитный — 52%;

■ экзофитный — 32%;

■ смешанный — 16%.

Клинические признаки и симптомы

На ранних стадиях рака шейки матки симптоматика очень скудна.

■ бели;

■ боли;

■ кровотечения.

Кровотечения при раке шейки матки бывают в виде мажущих или обильных кровянистых выделений, а также могут возникать в результате незначительной травмы (спринцевание, твердый стул, внутреннее исследование пальцем или зеркалами, половой акт и т.д.).

При отторжении некротических участков вскрываются лимфатические сосуды и щели, что приводит к выделению водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев, без запаха или зловонных при присоединении инфекции.

Боли при раке шейки матки — поздний симптом, указывающий на вовлечение в опухолевый процесс ЛУ и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза. Чаще всего пациенток беспокоят боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях.

■ нарушения мочеиспускания;

■ атония кишечника;

■ примесь крови в моче и кале;

■ пузырно-влагалищные, пузырно-шеечные и влагалищно-кишечные свищи.

■ бели;

■ боли;

■ кровотечения.

■ атония кишечника;

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Распознавание рака шейки матки основывается на данных:

■ анамнеза;

■ осмотра шейки матки с помощью зеркал;

■ прямокишечно-влагалищно-брюшно-стеночного исследования;

■ кольпоскопии, цитологического и гистологического изучения материала.

Состояние регионарных ЛУ оценивают с помощью УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак (более 90%), значительно реже — аденокарцинома (менее 10%) и совсем редко — железисто-плоскоклеточный и мелкоклеточный рак.

Дифференциальный диагноз

При диагностике рака шейки матки следует иметь в виду возможность наличия таких заболеваний, как:

■ саркомы шейки матки;

■ полипы;

■ миома;

■ остроконечные кондиломы;

■ эндометриоз;

■ твердый шанкр и туберкулез. 

Диагноз ставят на основании результатов цитологического и гистологического исследований.

Клинические рекомендации

Лечение больных раком шейки матки обычно сочетает хирургическое вмешательство и применение различных способов лучевой терапии.

С начала 70-х гг. XX в. проводится интенсивное изучение возможности внедрения в практику лечения больных раком шейки матки химиотерапии и ее сочетания с лучевым и хирургическим лечением. В результате проведенных исследований установлено, что химиопрепараты усиливают эффективность лучевого воздействия. Кроме того, они уменьшают число клеток, находящихся в фазе покоя, способствуя гибели опухолевых клеток, резистентных к лучевой терапии.

Новым направлением в химиотерапии больных раком шейки матки является ее применение в качестве неоадъювантной (до операции и лучевой терапии). Теоретическими предпосылками для этого являются лучшая доставка лекарств сосудами, неповрежденными в результате лучевой терапии и операции; возможность уменьшения размеров опухоли с целью повышения эффективности последующих методов лечения; возможность уничтожения микрометастазов.

Оперативное лечение

Схемы лечения определяются в первую очередь стадией опухолевого процесса:

■ IA1 стадия — лечение может быть ограничено только удалением шейки матки (конизация или ампутация);

■ IА2 стадия — показана гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией;

■ IB1 стадия — необходимо выполнение операции Вертгейма;

■ IB2 стадия — предпочтительнее на первом этапе провести предоперационное облучение с последующей расширенной гистерэктомией (операцией Вертгейма);

■ IIА стадия — показано предоперационное облучение с последующей операцией Вертгейма;

■ IIВ стадия — на первом этапе целесообразно провести 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели (схемы см. ниже). Спустя 2 недели начинают курс лучевой терапии, по окончании которой через 2 недели можно выполнить операцию Вертгейма;

■ III стадия — показана сочетанная лучевая терапия с предшествующими 2 курсами неоадъювантной полихимиотерапии с интервалом 2 недели (схемы см. ниже);

■ IV стадия — может быть предпринята попытка проведения химиотерапии, однако основным лечением является симптоматическое.

В то же время при IB1, IB2, IIА и IIВ стадиях вместо операции Вертгейма широко применяется сочетанная лучевая терапия (в отсутствие условий для выполнения операции).

При наличии метастазов в регионарных и поясничных ЛУ после оперативного вмешательства целесообразно проводить повторную лучевую терапию.

В настоящее время комбинированное лечение, включающее химиотерапию и облучение, становится общепринятым стандартным методом терапии пациенток с местнораспространенным раком шейки матки.

Монохимиотерапия

В качестве монохимиотерапии при IB, IIА, IIВ, III стадиях рака шейки матки используются следующие схемы:

Гемцитабин в/в капельно в течение 30 мин 1 г/м2 1 р/нед, 3 нед, повторные курсы проводятся с недельным перерывом или

Доцетаксел в/в в виде 1-часовой инфузии 100 мг/м2 1 раз в 3 нед, число курсов определяется эффектом применения средства или

Иринотекан в/в в виде 90-минутной инфузии 250—300 мг/м2 1 раз в 3 нед, или в/в капельно 100 мг/м2/нед в 3—4 введения, или 150 мг/м2 1 раз в 2 нед, число курсов определяется индивидуально или

Паклитаксел2 в/в в виде 3-часовой инфузии 175 мг/м2 1 раз в 3 нед, 2 курса или

Топотекан в/в капельно 1,5 мг/м2 1 р/сут, 5 сут, повторные курсы каждые 3 нед или

Фторурацил в/в в виде непрерывной инфузии 1 г/м2/сут, 5 сут, повторный курс через 3 нед или

Цисплатин в/в капельно 100— 110 мг/м2 1 раз в 3 нед, или 20 мг/м2 с 1-го по 5-й день каждые 3 нед, или в виде 4-часовой инфузии 40 мг/м2 1 р/нед в ходе проведения лучевой терапии, 6 нед.

Полихимиотерапия

В качестве полихимиотерапии используют комбинации следующих ЛС: блеомицина, винкристина, доцетаксела, ифосфамида, метотрексата, фторурацила, цисплатина.

Преимущество применения полихимиотерапии перед монохимиотерапией не доказано, ее эффективность составляет 20—30%:

Карбоплатин в/в капельно 450 мг/м2

в 1-е сут или Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2 в 1-е сут

Фторурацил в/в в виде непрерывной инфузии 1 г/м2/сут, 5 сут или

Доцетаксел в/в 75 мг/м2 в 1-е сут

Цисплатин в/в капельно 75 мг/м2 на 5-е сут (курс повторяют каждые 3—4 недели) или

Блеомицин в/в в виде непрерывной инфузии 20 мг/сут, 3 сут

Винкристин в/в капельно 1 мг/м2 в 1-е сут

Цисплатин в/в капельно 60 мг/м2 в 1-е сут (эта схема может быть использована в комбинации с сочетанной лучевой терапией) или

Паклитаксел в/в капельно 135 мг/м2  в 1-е сут

Цисплатин в/в капельно 60—80 мг/м2  в 1-е сут (курс повторяют каждые 3 недели) или

Блеомицин в/в капельно 15 мг в/в  в 1-е сут

Ифосфамид2 в/в капельно 1 г/м2 1 р/сут, 5 сут

Цисплатин в/в капельно 50 мг/м2  в 1-е сут или

Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м2  в 1-е сут

Метотрексат в/в капельно 40 мг/м2   в 1-е сут

Цисплатин в/в капельно 50 мг/м2 в 1-е сут (курс повторяют через 3—4 нед). 

Применение неоадъювантной или адъювантной химиотерапии у больных раком шейки матки до настоящего времени является предметом дискуссий и дальнейшего исследования.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности химиотерапии у больных раком шейки матки проводится по изменению размеров опухоли и инфильтратов в параметральной клетчатке, а также по степени лечебного патоморфоза опухоли.

Эффективность отдельных противоопухолевых ЛС при лечении больных раком шейки матки по схемам монохимиотерапии варьирует от 10 до 40%:

■ цисплатин — 20—40%;

■ карбоплатин — 28%;

■ фторурацил — 20%;

■ паклитаксел — 17%;

■ доцетаксел — 13%.

Эффективность полихимиотерапии больных раком шейки матки по сводным данным составляет 20—30%.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты лечения зависят от токсического действия применяемых ЛС.

Прогноз

Прогноз при раке шейки матки главным образом зависит от стадии заболевания.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

■ высокая степень распространения опухолевого процесса;

■ двустороннее поражение параметрия;

■ наличие метастазов в регионарных и поясничных ЛУ;

■ анемия;

■ наличие опухоли в крае иссеченного органа.

При IA стадии пятилетняя выживаемость приближается к 100%, при IB стадии составляет 92—98%, при II стадии — 62— 84%, при III стадии — 30—72%, при IV стадии — 0—11%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Клинические рекомендации

Лечение больных раком шейки матки обычно сочетает хирургическое вмешательство и применение различных способов лучевой терапии.

С начала 70-х гг. XX в. проводится интенсивное изучение возможности внедрения в практику лечения больных раком шейки матки химиотерапии и ее сочетания с лучевым и хирургическим лечением. В результате проведенных исследований установлено, что химиопрепараты усиливают эффективность лучевого воздействия. Кроме того, они уменьшают число клеток, находящихся в фазе покоя, способствуя гибели опухолевых клеток, резистентных к лучевой терапии.

Новым направлением в химиотерапии больных раком шейки матки является ее применение в качестве неоадъювантной (до операции и лучевой терапии). Теоретическими предпосылками для этого являются лучшая доставка лекарств сосудами, неповрежденными в результате лучевой терапии и операции; возможность уменьшения размеров опухоли с целью повышения эффективности последующих методов лечения; возможность уничтожения микрометастазов.

Оперативное лечение

■ IA1 стадия — лечение может быть ограничено только удалением шейки матки (конизация или ампутация);

■ IА2 стадия — показана гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией;

■ IB1 стадия — необходимо выполнение операции Вертгейма;

■ IB2 стадия — предпочтительнее на первом этапе провести предоперационное облучение с последующей расширенной гистерэктомией (операцией Вертгейма);

■ IIА стадия — показано предоперационное облучение с последующей операцией Вертгейма;

■ IIВ стадия — на первом этапе целесообразно провести 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели (схемы см. ниже). Спустя 2 недели начинают курс лучевой терапии, по окончании которой через 2 недели можно выполнить операцию Вертгейма;

■ III стадия — показана сочетанная лучевая терапия с предшествующими 2 курсами неоадъювантной полихимиотерапии с интервалом 2 недели (схемы см. ниже);

■ IV стадия — может быть предпринята попытка проведения химиотерапии, однако основным лечением является симптоматическое.

Монохимиотерапия

Гемцитабин в/в капельно в течение 30 мин 1 г/м2 1 р/нед, 3 нед, повторные курсы проводятся с недельным перерывом или

Доцетаксел в/в в виде 1-часовой инфузии 100 мг/м2 1 раз в 3 нед, число курсов определяется эффектом применения средства или

Иринотекан в/в в виде 90-минутной инфузии 250—300 мг/м2 1 раз в 3 нед, или в/в капельно 100 мг/м2/нед в 3—4 введения, или 150 мг/м2 1 раз в 2 нед, число курсов определяется индивидуально или

Паклитаксел2 в/в в виде 3-часовой инфузии 175 мг/м2 1 раз в 3 нед, 2 курса или

Полихимиотерапия

В качестве полихимиотерапии используют комбинации следующих ЛС: блеомицина, винкристина, доцетаксела, ифосфамида, метотрексата, фторурацила, цисплатина.

Карбоплатин в/в капельно 450 мг/м2

в 1-е сут или Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2 в 1-е сут

Фторурацил в/в в виде непрерывной инфузии 1 г/м2/сут, 5 сут или

Доцетаксел в/в 75 мг/м2 в 1-е сут

Цисплатин в/в капельно 75 мг/м2 на 5-е сут (курс повторяют каждые 3—4 недели) или

Блеомицин в/в в виде непрерывной инфузии 20 мг/сут, 3 сут

Винкристин в/в капельно 1 мг/м2 в 1-е сут

Цисплатин в/в капельно 60 мг/м2 в 1-е сут (эта схема может быть использована в комбинации с сочетанной лучевой терапией) или

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности химиотерапии у больных раком шейки матки проводится по изменению размеров опухоли и инфильтратов в параметральной клетчатке, а также по степени лечебного патоморфоза опухоли.

■ цисплатин — 20—40%;

■ карбоплатин — 28%;

■ фторурацил — 20%;

■ паклитаксел — 17%;

■ доцетаксел — 13%.

Эффективность полихимиотерапии больных раком шейки матки по сводным данным составляет 20—30%.

■ фторурацил — 20%;

■ доцетаксел — 13%.

Прогноз

Прогноз при раке шейки матки главным образом зависит от стадии заболевания.

■ высокая степень распространения опухолевого процесса;

■ двустороннее поражение параметрия;

■ наличие метастазов в регионарных и поясничных ЛУ;

■ анемия;

■ наличие опухоли в крае иссеченного органа.

При IA стадии пятилетняя выживаемость приближается к 100%, при IB стадии составляет 92—98%, при II стадии — 62— 84%, при III стадии — 30—72%, при IV стадии — 0—11%.

■ анемия;