Туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин: симптомы

Общие сведения

Заболевание представляет собой специфический воспалительный процесс, распространяющийся на органы мочеполовой системы. Чаще поражаются почки, не исключены случаи воспаления мочевого пузыря и мочеточников.

Патологическое состояние может выражаться в форме первичной болезни или прогрессировать вследствие инфецирования других систем. Второй вариант характерен для пожилых пациентов и детей.

Разновидности

https://www.youtube.com/watch?v=lLQuSRuuQk4

Выделяют следующие разновидности недуга:

  • поражение почечной паренхимы;
  • туберкулёзный папиллит;
  • кавернозный нефротуберкулез;
  • поликавернозный нефротуберкулёз.

Каждая из приведенных форм туберкулеза мочеполовой системы связана с определенной стадией развития патологического процесса.

Опишем патогенез болезни в логичном порядке – по мере прогрессирования:

  • 1 – недеструктивная (очевидное разрушение органической ткани отсутствует);
  • 2 – частично-деструктивная;
  • 3 – явно-деструктивная (существенное поражение ткани);
  • 4 – деструктивная распространяющаяся (деструкция других областей).

За четвертой стадией развития туберкулеза мочеполовой системы следуют осложнения.

Код по МКБ-10

A15-A19 Туберкулез

A18.1 Туберкулез мочеполовых органов

Основные причины

Туберкулезной палочке легко проникнуть в организм человека несколькими путями. Самый распространенный способ заболевания – это воздушно–капельный. Поражая легкие и бронхи, возбудитель с кровотоком разносится по всему организму. Начинают страдать почки, после болезнь переходит на мочевой пузырь.

Возбудители туберкулеза живут в организме каждого человека, но при этом страдает от заболевания лишь малая часть людей. Размножение микобактерий зависит от ряда факторов:

  1. Состояние иммунной системы.
  2. Воспаление мочеполовых органов.
  3. Контакт с больными.

Беременная женщина также может заразить своего будущего ребенка через плаценту туберкулезом мочевого пузыря. Туберкулезной палочке достаточно пройти через организм плода и осесть в мочевом пузыре.

Микобактерия туберкулеза очень жизнеспособная. В воде и почве она может прожить до 1 года, в книгах до 4-х месяцев. Туберкулезной бактерии достаточно 30 минут прямых солнечных лучей, чтобы погибнуть. Также для туберкулезной бактерии губителен раствор формалина и хлорной извести.

Палочка Коха при увеличении

Палочка Коха под микроскопом

Есть несколько видов микобактерий, способных вызвать туберкулез:

  • Человеческий вид. В 95% случаев вызывает заболевание у людей.
  • Бычий вид. Заболевание происходит в 5 % случаев. Опасности подвержены животноводы.
  • Мышиный и птичий виды для человека не опасны.

Первостепенная причина недуга заключается в проникновении туберкулезной микробактерии в организм человека. Если паразит контактирует с сильной иммунной системой, он вскоре погибает. В противном случае наблюдается инфицирование, которому способствуют следующие факторы:

  • переохлаждение;
  • течение хронических болезней;
  • особенности анатомии сосудистой системы и внутренних органов.

trusted-source

Иногда туберкулез поражает органы мочевыделительной системы на фоне течения острой формы заболевания.

Список литературы

БЦЖ – BCG, Bacillus Calmette–Gu?rin «бацилла Кальметта–Герена»

ГДУ – группа диспансерного учета

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

КОЕ – колониеобразующая единица

КТ – компьютерная томография

Туберкулез мочевого пузыря - сонограмма

МБТ – микобактерия туберкулеза

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НИИ – научно-исследовательский институт

НТ – нефротуберкулез

ПЦР – полимеразная цепная реакция

https://www.youtube.com/watch?v=ugoUpSBH3Fg

УГТ – урогенитальный туберкулез

Туберкулез почек

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВВ – Факторы высокой вероятности 

ХПН – хроническая почечная недостаточность

Симптоматика туберкулеза мочеполовой системы

Симптомы мочеполового туберкулеза зависят от того, какой орган поражен. Учитывая анатомические особенности организма, у мужчин и женщин симптомы туберкулеза половых органов будут отличаться. Изначально, при ранних формах болезни, она не всегда проявляется, что ведет к запущенности состояния. Характерными, основными признаками заболевания считаются:

  • Расстройства мочеиспускания. Могут сопровождаться как учащенными позывами, так и небольшим выделением мочи. В запущенной форме может развиваться недержание. Также некоторые больные жалуются на жгучие боли в уретре и области лобка во время выделения мочи.
  • Кровь в моче. У половины пациентов эритроциты в моче обнаруживаются при лабораторных исследованиях, только у каждого десятого больного кровяные выделения можно заметить невооруженным глазом. Если в конце мочеиспускания выделяется несколько капель крови, то это означает, что развивается туберкулез мочевого пузыря. Кровь на протяжении всего мочеиспускательного процесса свидетельствует о том, что палочкой Коха поражена паренхима почки.
  • Мутная моча. Объясняется наличием в ней гнойных выделений из очага инфицирования.
  • Болевые ощущения. При поражении верхних выделительных путей человек испытывает чувство тяжести в пояснице, могут наблюдаться печеночные колики.
  • Повышенная температура тела. Показатели термометра обычно не превышают 37,5 градусов.

Туберкулезное поражение репродуктивных органов не имеет никаких специфических симптомов. У женщин это может быть нарушение менструального цикла, тянущие боли внизу живота, невозможность забеременеть.

У мужчин могут возникать неприятные ощущения в яичках при попадании микобактерии в их придатки. При пальпации придатки увеличены и бугристые.

Палочка коха

Помимо этого, заболеванию присущи такие общие симптомы, как отсутствие аппетита (частичное либо полный отказ от пищи), снижение веса, повышенное потоотделение, малокровие, общая слабость и быстрая утомляемость.

Область поражения Симптомы
Почка ·         ухудшение самочувствия

·         высокий показатель артериального давления

·         усталость

·         потливость

·         бессонница

·         отдышка

·         тупая боль в пояснице

·         частые (редкие) мочеиспускания

Мочевой пузырь, мочеточники, мочеиспускательный канал ·         болевой синдром в зоне над лобком

·         болезненность мочеиспускания

·         учащенность позывов в туалет «по маленькому»

·         выделение крови после мочевыделения

·         неприятные ощущения во время секса

·         примеси гноя в моче

·         эпителиальные клетки  в анализе

Проявления у женщин

Заболевание Признаки
Утетрит туберкулезной этиологии ·         гной из влагалища (иногда с кровяными примесями)

·         тянущая боль в зоне над лобком

·         неприятные ощущения во время секса

·         невынашивание беременности

·         сбои в менструальном цикле

·         кровянистая мазня

Туберкулезный овариит ·         нарушение менструации

·         невозможность зачать и выносить плод

·         острая боль, потягивания в зоне над лобком

·         болевой синдром при месячных

Инфицирование половых губ ·         краснота

·         увеличение в объемах

·         неприятные ощущения во время секса

·         болевой синдром в зоне половых губ при ношении белья, одежды

Инфекция распространяется на половые органы женщины чаще из мочевого пузыря. Поражается эндометрий и фаллопиевы трубы.

Симптомы у мужчин

Патологическое состояние Симптомы
Туберкулезный орхоэпидидимит ·         краснота в районе мошонки

·         сбои в процессе синтеза спермы и выделения семенной жидкости

·         болезненность органа

·         гной из пениса

·         неприятные ощущения во время секса

Туберкулезный простатит ·         увеличение размерных характеристик предстательной железы

·         боли в зоне поражения

·         гнойные примеси в моче

·         неприятные ощущения в момент секса

·         учащение мочевыделения (в том числе ночью)

Поражение полового члена ·         краснота

·         гной из полового органа

·         нехарактерные выделения с небольшим количеством крови

·         отек головки

Почки первые берут на себя удар при заражении. В них начинают происходить патологические изменения, но на состоянии больного это никак не сказывается. Первые симптомы маскируются под другие болезни. Например, цистит или поликистоз. Позже инфекция по мочеточникам доходит до мочевого пузыря и уретры. Туберкулез прогрессирует и появляются первые признаки.

Есть несколько видов поражения туберкулезной палочкой мочеполовой системы:

  • Туберкулез почки.
  • Туберкулез простаты.
  • Туберкулез мочевого пузыря.

По статистическим данным, страдают от туберкулеза мочевого пузыря чаще всего люди от 35 лет. Это указывает на то, что возраст больных кардинально поменялся. Ранее предоставлялись данные о заболевших в возрасте от 15 лет до 40 лет.

Туберкулез - поражение почки

Туберкулезное поражение почки

Заподозрить у человека развитие патологии удаётся не всегда, поскольку признаки данного заболевания схожи с иными активными патологиями. Поэтому чтобы точно диагностировать туберкулёз, важно обязательно провести некоторые процедуры и анализы, которые помогут выявить возбудителя, а также понять, в каком именно органе произошло развитие болезни.

Сегодня к диагностике у пациента туберкулёза относится:

  • проведение анализа крови и мочи;
  • выделение опасной бактерии из урины;
  • постановка пробы Манту;
  • томография;
  • УЗИ;
  • ПЦР-анализ;
  • цитоскопия;
  • взятие мазка у женщины;
  • проведение биопсии;
  • взятие мазка на основании уретры;
  • исследование органов, находящихся в малом тазу, при помощи рентгена.

После проведения большинства этих процедур доктор поймёт причину болезни, а также выпишет больному лечение, основанное на устранении симптомов патологии, и быстром уничтожении палочки Коха из организма.

  • соблюдение режима дня;
  • постоянный приём лекарств;
  • обязательно соблюдение комплексного лечения;
  • проведение лечения на протяжении 9-12 месяцев;
  • приём нескольких лечебных средств;
  • выполнение каждого предписания врачей.

К препаратам, при помощи которых ведётся лечение заболевания, относятся:

  • Микобутин;
  • Стрептомицин;
  • Изониазид;
  • Рифампицин;
  • Флормицин.

Термины и определения

Генерализованный урогенитальный туберкулез – туберкулез почек и половых органов, развившийся одновременно.

Генитальный туберкулез (ГТ) – инфекционно-воспалительное заболевание органов половой системы (соответственно, женской – ЖГТ, мужской – МГТ); изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis.

Сочетанный урологический (урогенитальный) туберкулез – одновременное развитие туберкулезного воспаления в органах мочевой (мочеполовой) системы и в любом ином органе вне мочеполовой системы.

Туберкулез мочевых путей – инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis; проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания.

Туберкулез почек (нефротуберкулез) – инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы почек, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis; подразделяется на 4 стадии в зависимости от степени деструкции.

Урогенитальный туберкулез (УГТ) — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis. При выявлении на ранних стадиях излечивается консервативно, осложнения корригируются хирургическими способами.

Урологический туберкулез – инфекционно-воспалительное заболевание органов мочевой и мужской половой систем, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis.

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Актинобактерий, порядку Актиномицеты, семейству Mycobacteriaceae, образующими группу Mycobacterium tuberculosis complex. Туберкулез – системное инфекционное заболевание, поражающее преимущественно органы дыхания; на втором-третьем месте по частоте возникновения стоят костно-суставной и урогенитальный туберкулез.

Урогенитальный туберкулез — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, вызванное M. tuberculosis или M. bovis. Развивается во время стадии вторичной диссеминации.

Туберкулез мочевых путей – инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания; вторичен по отношению к нефротуберкулезу.

Пути заражения

В клинической практике выделяют несколько вариантов передачи недуга:

  • воздушно-капельный;
  • алиментарный – заражение организма посредством ЖКТ;
  • трансплацентарный – ребенок оказывается заразным в утробе матери;
  • контактный – передача возбудителя через слизистую, иногда кожу.

Менее распространенный, но возможный вариант заражения – во время незащищенного секса с инфицированным при наличии поражений половых органов.

Главным источником палочки Коха считается человек – носитель данной инфекции, также данная палочка может размножаться в органах сельскохозяйственных животных, птиц, рыб. Не находясь внутри живого организма, бактерия способна сохранять активность на протяжении 150 суток, благоприятная среда обитания – это сырость и темнота, свет и большие температуры ее жизнедеятельность снижают.

Туберкулезом мочеполовой системы можно заразиться следующими путями:

  • Воздушно-капельный. Палочка Коха благодаря органам дыхания с воздушными массами проникает в организм, затем вместе с кровью или лимфотоком перемещается в составляющие мочеполовой системы.
  • Алиментарный. Проникновение палочки через пищеварительный тракт с пищей (источником могут быть продукты больного животного). Инфекция через органы ЖКТ всасывается в кровь и потом уже локализуется в почках, мочеточниках, мочевом пузыре или половых органах.
  • Контактный. Инфекция передается через слизистые оболочки либо кожу, всасывается и с кровеносным и лимфатическим током направляется в мочевыделительные органы и там оседает.
  • Внутриутробный. Происходит заражение плода от больной матери. Микобактерия больной матери вместе с кровотоком проходит по всему организму еще не родившегося ребенка и может поразить любой орган, в том числе и мочевыделительную систему. Также инфицироваться ребенок может при случайном заглатывании околоплодных вод либо вследствие повреждения плаценты.

Изначально в группе риска находятся люди, которые уже страдают туберкулезом других систем организма, а также те, которые находятся в близком контакте с больными, имеющими открытую форму туберкулеза.

Первичные очаги заражения инфекцией могут долгое время не проявлять никаких симптомов, однако при благоприятных условиях (стрессы, переохлаждение, неправильное питание, снижение иммунитета) они проявляются различными неприятными признаками. Спровоцировать развитие туберкулеза могут также некоторые хронические заболевания в виде мочекаменной болезни, пиелонефрита.

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое туберкулез?

Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое вызывает особый вид микроорганизмов – Микобактерии туберкулеза (в просторечье их еще называют «туберкулезной палочкой» или «палочкой Коха»).

Чаще всего источником заражения является человек больной туберкулезом легких, который при кашле, чихании, разговоре может выделять в окружающую среду Микобактерии туберкулеза. Если рядом с больным человеком находится здоровый, высока вероятность того, что он заразиться, вдохнув воздух, содержащий Микобактерии туберкулеза.

Что происходит при заражении туберкулезом?

Попав в легкие, туберкулезная палочка встречается с первой линией иммунной защиты. Особые иммунные клетки – альвеолярные макрофаги захватывают «нарушителя границ», пытаясь его уничтожить, но чаще всего враг настолько силен, что макрофагам не удается его сломить. Тогда эти клетки начинают посылать сигналы о произошедшем событии, вызывая на подмогу все иммунные силы организма.

туберкулезные палочки

Однако, формирование эффективной противотуберкулезной защиты организма занимает несколько недель и в это время палочка Коха успевает беспрепятственно распространиться в организме и осесть в различных органах: костях, лимфатических узлах, почках, органах мужской и женской половых систем и многих других.

К счастью, микобактерия туберкулеза – медленно размножающаяся бактерия, поэтому, к моменту, когда эффективная иммунная защита включится на полную мощность, она, чаще всего, еще не успевает сильно навредить человеку.  Между организмом человека и микобактерией туберкулеза устанавливается равновесие: микобактерия не позволяет организму уничтожить себя совсем, однако, любые попытки повышения активности и размножения строго пресекаются иммунной защитой.

Таким образом, большинство «заразившихся», или как их еще называют «инфицированных» людей не заболевают туберкулезом, так как их иммунная защита срабатывает эффективно и вовремя. В таком «спящем» состоянии микобактерия туберкулеза может находиться в организме в течении многих лет и десятилетий. Известно, что почти треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза, однако, только у некоторых развивается заболевание.

Что способствует заболеванию туберкулезом?

Ослабление иммунитета вследствие различных заболеваний, стрессов, плохого питания, смены климата и других причин, могут привести к ослаблению иммунного надзора, что позволит микобактериям туберкулеза активно размножаться и вызвать заболевание.

Чаще всего туберкулезом поражаются легкие, так как именно в этом органе оседает наибольшее число микобактерий.

Туберкулез мочеполовой системы встречается реже. И у подавляющего большинства больных урогенитальным туберкулезом не выявляется очевидных признаков снижения общего иммунитета. На первый план, выходят неблагоприятные локальные факторы, например, заболевания мочеполовой системы, способствующие реактивации латентных очагов туберкулезной инфекции в почках.

Как проявляется туберкулез мочеполовой системы?

Туберкулез мочеполовой системы может протекать скрыто, без ярких симптомов. Каждый третий больной предъявляет жалобы на боль в области поясницы, чаще длительную, малоинтенсивную. Пациенты жалуются на учащенное мочеиспускание, боль при наполнении мочевого пузыря. В общем анализе мочи выявляется повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов.

Может беспокоить слабость и утомляемость. В некоторых случаях заболевание может протекать бессимптомно даже при запущенных формах заболевания. При несвоевременной диагностике и позднем начале лечения при туберкулезе мочеполовой системы могут развиваться серьезные осложнения: разрушение почки с полной утратой ее функции, развитие рубцов и сужений в мочеточнике, препятствующих оттоку мочи, снижение емкости мочевого пузыря, мужское и женское бесплодие.

При первом обращении к урологу часто устанавливаются следующие диагнозы: пиелонефрит, простатит, цистит, мочекаменная болезнь. Однако, если проводимая доктором терапия не приводит к улучшению состояния пациента, необходимо обследование у фтизиоуролога – специалиста по туберкулезу мочеполовой системы.

Как лечить туберкулез мочеполовой системы?

При установлении диагноза туберкулеза мочеполовой системы доктор назначает пациенту 4-5 противотуберкулезных препарата. В некоторых случаях можно принимать назначенные препараты в виде таблеток в амбулаторном режиме. Однако более правильным будет начать терапию в стационаре, где могут быть назначены более эффективные схемы лечения с применением внутримышечного и внутривенного способов введения лекарств.

Туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин: симптомы

Дополнительно к противотуберкулезным препаратам в стационаре назначаются физиопроцедуры, патогенетические средства, способствующие более быстрому выздоровлению и снижающие риск развития осложнений.

Длительность интенсивной стационарной фазы лечения составляет 2-4 месяца, в зависимости от формы заболевания. После этого возможно продолжить лечение амбулаторно или в санатории еще в течение 6 месяцев.

1.2. Этиология и патогенез

Наиболее часто встречается УГТ, вызванный Mycobacterium tuberculosis (80–95% случаев). Поскольку туберкулез — антропозоонозное заболевание, не потеряла своей актуальности и M. bovis, на долю которой в некоторых странах приходится до 20%. M. bovis бывает причиной развития туберкулеза мочевого пузыря после БЦЖ-терапии по поводу рака мочевого пузыря [1-3].

В зависимости от места внедрения микобактерии первоначально могут проникать в легкое, миндалины, кишечник и так далее. Поскольку возбудитель туберкулеза не выделяет экзотоксин, а возможности для его фагоцитоза на этом этапе весьма ограничены, присутствие в тканях небольшого числа микобактерий проявляется не сразу.

МБТ, находясь внеклеточно, медленно размножаются, а окружающая их ткань остается интактной, сохраняет нормальную структуру. Такое состояние определяется как латентный микробизм, при котором макроорганизм проявляет толерантность к микобактерии. Независимо от входных ворот, микобактерии с током лимфы довольно быстро попадают в регионарные лимфоузлы, откуда лимфогематогенным путем распространяются по всему организму.

Возникает первичная (облигатная) микобактериемия. МБТ оседают в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом – в легких, лимфатических узлах, корковом слое почек, эпифизах и метафизах трубчатых костей, ампулярно-фимбриональных отделах маточных труб, увеальном тракте глаза. Однако первичная бактериемия не влечет за собой непременное развитие диссеминированного туберкулеза, хотя именно этим объясняется возникновение удаленных первичных аффектов, например, в костном мозге, в мозговых оболочках; возможно наличие нескольких первичных аффектов [4-6].

Преимущественное поражение тех или иных органов и систем не может быть объяснено одним попаданием в эти органы большого числа МБТ. Туберкулез является клинически неоднородным заболеванием. Различают первичную форму заболевания, которая развивается у ранее неинфицированного микобактериями организма, а также вторичный генез туберкулеза, когда заболевание возникает при повторном инфицировании. Экзогенная суперинфекция как причина развития вторичного туберкулеза по частоте многократно превосходит реактивацию старых очагов.

В большинстве случаев туберкулез начинается с формирования очага воспаления на месте ворот инфекции, за чем следует поражение региональных лимфоузлов, образуя так называемый первичный комплекс. Первичное инфицирование через органы дыхания является наиболее частым. Однако, первичное инфицирование может не сопровождаться образованием очага воспаления в области ворот инфекции, например, при инфицировании через слизистые оболочки.

Тогда началом болезни является общая туберкулезная диссеминация по лимфатическим и кровеносным путям, результатом чего является образование множественных очагов туберкулезного воспаления в тканях внутренних органов, лимфатических узлов и костного мозга. При развитии туберкулезного лимфаденита ток крови нарушается, что вызывает ретроградное распространение МБТ и поражение лимфоузлов других областей.

На фоне волн гематогенной диссеминации, скрытых или выявляемых клинически, могут развиваться разные формы «изолированных» или «органных» поражений, входящих в группу внелегочных форм вторичного туберкулеза. Развитие этих форм имеет патогенез, аналогичный тому, который имеют внелегочные поражения, развивающиеся на фоне гематогенной диссеминации при первичном туберкулезе.

Туберкулез почек, как и все другие органные формы туберкулеза, развивается всегда на фоне общей гематогенной диссеминации, другие элементы которой могут сохранить активность или излечиться (зарубцеваться), причем процесс диссеминации может протекать скрыто и клинически не распознаваться.

При констатации факта преимущественного поражения органа или системы органов возникает вопрос о причинах возникновения «очага наименьшего сопротивления» туберкулезной инфекции при наличии общей сопротивляемости, обеспечивающей ликвидацию явлений общей диссеминации. Провоцирующими факторами в случае уротуберкулеза являются, главным образом, нарушения уродинамики и микроциркуляции.

Туберкулез почки является местным проявлением туберкулезной болезни преимущественно гематогенного характера, начинающийся с бугорковых поражений органа в кортикальном слое паренхимы и перигломерулярной зоны. Распространение туберкулезного процесса из первоначальных туберкулезных очагов в почке происходит периваскулярно по ходу прямых сосудов на мозговой слой, по ходу междолевых сосудов на чашечно-лоханочную систему, по системе звездчатых вен на соседние участки коркового слоя, по ходу дугообразных сосудов на соседний сегмент почки.

Таким образом, вторичный туберкулез, к которому относят и поражение органов мочеполовой системы, возникает на фоне измененной реактивности организма, вследствие обострения затихших очагов первичной инфекции (эндогенная реинфекция) или экзогенной суперинфекции, то есть повторного, дополнительного заражения.

Во время второй волны бактериемии микобактерии, проходя с кровью через сосуды почки, проникают в паренхиму и оседают в периглобулярной области, вызывая приток макрофагов. Из скопления макрофагов развивается гранулема с клеткой Пирогова-Лангганса в центре, окруженная лимфоцитами и фибробластами. Дальнейший ход событий зависит от вирулентности МБТ, степени инфицированности и резистентности макроорганизма.

При благоприятных обстоятельствах туберкулезный бугорок прорастает фиброзной тканью, в противном случае в его центре формируется казеозный некроз. Распространяясь на окружающие ткани, некроз достигает сосочка почки, или, гораздо реже, окружается плотной трехслойной капсулой, формируя субкортикальную каверну, не сообщающуюся с чашечно-лоханочной системой [7-8].

1.3. Эпидемиология

До появления противотуберкулезных препаратов нефротуберкулез был чрезвычайно частым заболеванием: каждый пятый больной урологического стационара страдал туберкулезом почек, более 1/3 всех почечных нагноений были туберкулезного происхождения.

В настоящее время УГТ стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля УГТ достигает 33,7–45,5%, и на третьем месте — в странах, благополучных по туберкулезу. В развитых странах у 2–10% больных туберкулезом легких есть также УГТ [8-10].

Индекс настороженности должен основываться на факторах высокой вероятности (ФВВ), к которым при УГТ относят:

  • тесный контакт с туберкулезной инфекцией,
  • туберкулез любой локализации, перенесенный ранее или активный в момент обращения,
  • хронические инфекции урогенитального тракта, склонные к рецидивам, резистентные к стандартной терапии,
  • упорная дизурия,
  • прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря,
  • стерильная пиурия,
  • пиурия в 3-х порциях у больного эпидидимитом,
  • пиоспермия, гемоспермия,
  • пиурия, гематурия,
  • свищи в поясничной области, в промежности, свищи мошонки.

Однако ФВВ имеют не решающее, а вспомогательное значение при диагностике УГТ.

Кодирование по МКБ 10

A18.1 – Туберкулез мочеполовых органов

0 – множественные поражения;

1 – туберкулёз паренхимы почек;

2 – деструктивные формы туберкулёза почек;

3 – кавернозные формы туберкулёза почек;

4 – туберкулёз мочевого пузыря;

5 – туберкулёз мужских половых органов;

6 – туберкулёз женских половых органов.

1 – подтверждено бактериологическим методом;

2 – подтверждено гистологическим методом;

Туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин: симптомы

3 – без упоминания метода.

0 – неосложнённое течение;

1 – свищи;

2 – хроническая почечная недостаточность.

0 – одна локализация (A18.1);

1 – A18.1 и туберкулёз органов дыхания;

2 – A18.1 и туберкулёз костно-суставной системы;

3 – A18.1 и туберкулёз центральной нервной системы;

4 – A18.1 и туберкулёз кишечника, брюшины;

5 – A18.1 и туберкулёз других локализаций;

6 – A18.1 и туберкулёз множественных локализаций.

9-й знак”8″-состояние после операции.

A18.1.3.1.0.0 – кавернозный туберкулёз почки МБТ (N29.1*)

A18.1.5.1.1.0 – туберкулёзный орхоэпидидимит с наличием свища МБТ (N51.1)

В отличие от туберкулёза легких, фазы рассасывания, уплотнения, обсеменения при туберкулёзе мочеполовой системы не указываются. Сторона поражения по МКБ-10 также не кодируется.

1.5. Классификация

1. Туберкулез почек (нефротуберкулез):

  • туберкулёз паренхимы почек (1-я стадия, бездеструктивная форма) – подлежит только консервативному лечению;
  • туберкулёзный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) – подлежит консервативному лечению, хирургические пособия показаны при развитии осложнений;
  • кавернозный нефротуберкулёз (3-я стадия, деструктивная форма) – возможно излечение консервативным путем с трансформацией каверны в санированную кисту, но, как правило, химиотерапия дополняется оперативным лечением;
  • поликавернозный нефротуберкулёз (4-я стадия, распространенно-деструктивная форма) – форма, бесперспективная для консервативного излечения, показана нефрэктомия).

Осложнения нефротуберкулеза: хроническая почечная недостаточность (ХПН), формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия.

2. Туберкулез мочевых путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек.

II. Туберкулез мужских половых органов:

  • туберкулёзный эпидидимит (одно- или двусторонний);
  • туберкулёзный орхоэпидидимит (одно- или двусторонний);
  • туберкулёз предстательной железы (инфильтративная форма или кавернозная);
  • туберкулёз семенных пузырьков;
  • туберкулёз полового члена.

Осложнения туберкулеза мужских половых органов: свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция [18-21].

III. Туберкулез женских половых органов (в настоящих рекомендациях не рассматривается).

IV. Генерализованный мочеполовой туберкулез – одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений.

Микобактериурия обязательна при туберкулёзе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулёза.

В диагнозе указывают помимо стадии заболевания бактериовыделение и группу диспансерного учета (ГДУ), а также шифруют согласно рубрикатору международной классификации болезней МКБ-10. Учитывается наиболее тяжелая форма УГТ (больной поликавернозным нефротуберкулезом, с одной стороны, и папиллитом, с другой, учитывается как больной туберкулезом почек 4-й стадии).

Таким образом, заключительный диагноз может звучать, например, так: А18.1 Туберкулез паренхимы почек, МБТ . ГДУ-1. Или: А18.1.2 Поликавернозный туберкулез правой почки с отсутствием функции, туберкулезный папиллит слева. Туберкулез правого мочеточника, туберкулез мочевого пузыря 3-й стадии. ХПН-1. МБТ . ГДУ-1.

https://www.youtube.com/watch?v=By3m3mokzWU

Характеристика форм УГТ.

Туберкулез паренхимы почек – минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза (1-я стадия), когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулезе паренхимы почек на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное, ни деструкция, ни ретенция не определяются.

В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию. Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна – возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерии туберкулеза в моче всегда является признаком заболевания.

Обязательна бактериологическая верификация туберкулеза паренхимы почек. Выделить стороны поражения при туберкулезе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный. Исход при благоприятном течении – клиническое и анатомическое излечение;

Туберкулезный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. Микобактериурию удается зафиксировать не всегда; осложняется, как правило, туберкулезом мочевых путей. Подлежит консервативному излечению; при неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, что требует оперативной коррекции.

Прогноз благоприятный, хотя анатомическое выздоровление невозможно. Исход при благоприятном течении – развитие рубцовой деформации чашечно-лоханочного комплекса, формирование посттуберкулезного пиелонефрита. Исход при неблагоприятном течении – прогрессирование процесса с формированием каверн почки, распространение воспаления на мочевые пути.

Кавернозный туберкулез почки – (3-я стадия, деструктивная форма) – патогенетически развивается двумя путями – из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки.

Кавернозный нефротуберкулез может быть одно- и двусторонним; возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой – каверну. В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического пособия.

Полного излечения добиться невозможно, хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Благоприятный исход – трансформация каверны в санированную кисту; формирование посттуберкулезной деформации чашечно-лоханочной системы. Неблагоприятный исход – прогрессирование деструкции с развитием поликавернозного нефротуберкулеза, развитие туберкулеза мочевых путей.

Поликавернозный туберкулез почки (4-я стадия, распространенно-деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа. Как крайний случай, возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая «аутоампутация почки» – имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника.

Туберкулез мочеточника обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье. Однако, возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, развитие стриктур, что приводит к быстрой гибели почки, даже в случае ограниченного нефротуберкулеза.

1-я стадия – бугорково-инфильтративная;

2-я стадия – эрозивно-язвенная;

3-я стадия – спастический цистит (ложный микроцистис) – по сути гиперактивный мочевой пузырь;

4-я стадия – истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации.

1-я и 2-я подлежат консервативному лечению, 3-я стадия является показанием к назначению троспия хлорида (безальтернативно), 4-я стадия – показание к цистэктомии с последующей кишечной пластикой. В настоящее время выделяют еще одну форму туберкулеза мочевого пузыря – ятрогенную, вследствие инстилляции БЦЖ больному раком мочевого пузыря.

Туберкулез уретры

В настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры.

Клинические формы туберкулеза МПС

Туберкулез предстательной железы.

По данным аутопсий, туберкулезное поражение предстательной железы встречается у 77% больных с распространенными формами туберкулеза легких, как правило, прижизненно не диагностируется [25].

У 79% больных туберкулезный простатит сочетается с нефротуберкулезом, у 31% – с туберкулезом яичка и его придатка; в 5% случаев выявляется изолированный туберкулез простаты [26].

Туберкулез придатка яичка/яичка

У 62% больных орхоэпидидимитом диагностируют также нефротуберкулез. У каждого третьего пациента развивается двустороннее поражение придатков. Изолированный туберкулезный эпидидимит встречается в 22% – всегда как случайная интраоперационная находка. До 12% имеют свищи мошонки [27-28].

Туберкулез полового члена

В настоящее время выявляют преимущественно как осложнение внутрипузырной БЦЖ-терапии рака мочевого пузыря [29-30].

2.1. Жалобы и анамнез

Клиническая картина УГТ не имеет никаких патогномоничных симптомов, что обусловливает трудность своевременной диагностики. При туберкулезе почек пациенты предъявляют жалобы на боль в поясничной области (до 80%), нарушение мочеиспускания (до 54%). При вовлечении в процесс мочевыводящих путей может быть почечная колика (24%), возможны эпизоды макрогематурии (до 20%).

Туберкулез простаты также проявляется болью в промежности и нарушением мочеиспускания, у половины больных присутствует гемоспермия. При туберкулезном орхоэпидидимите, который всегда начинается с воспаления придатка, наблюдается увеличение в размере скротальных органов, боль; в 68% заболевание начинается остро. Симптомы интоксикации для УГТ не характерны [3, 15, 22, 28, 31-33].

  • При сборе эпидемического анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ рекомендовано установить наличие контакта с туберкулезной инфекцией, наличие перенесенного ранее или имеющего в настоящее время туберкулёза любых локализаций, особенно диссеминированных форм; наличие в семье детей с гиперэргическими туберкулиновыми пробами [3, 15, 25].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2 )

  • При сборе медицинского анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ рекомендуется обратить внимание на следующие ключевые моменты:
  • длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами;
  • упорная дизурия у больного пиелонефритом;
  • прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря;
  • почечная колика при отсутствии камня;
  • гематурия;
  • гемоспермия [3, 15, 34-35].

2.2. Физикальное обследование

Внешний осмотр больного УГТ дополнительной диагностической информации не дает, habitus phthisicus, свойственный больному туберкулезом легких, при УГТ встречается крайне редко, только в случае сочетания с туберкулезом легких или абдоминальных органов.

При осмотре следует обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией.

При остром течении туберкулезного эпидидимита пальпируется значительно увеличенный плотный бугристый придаток, интимно спаянный с яичком, пальпация резко болезненна. При торпидном течении заболевания определяется плотный бугристый придаток, хорошо отграниченный от яичка, плотный бугристый семявыносящий проток. Пальпация мало- или безболезненна; в 35–40% встречается двустороннее поражение.

Ректальное исследование больного туберкулезом простаты также представляет неспецифичную картину: умеренно увеличенная болезненная крупнобугристая железа не позволяет сразу заподозрить специфическое воспаление. Навести на мысль о туберкулезе должны свищи мошонки и промежности [3, 15, 35, 36-40].

  • При осмотре рекомендуется обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией [3, 15, 35].

Туберкулез на мочевом пузыре - проявления

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2 )

  • Рекомендуется мужчинам с подозрением на туберкулез предстательной железы выполнять пальцевое ректальное исследование [3, 15-16, 19, 21-22, 25, 57].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2 )

3.1. Консервативное лечение

УГТ, как любая другая инфекция мочеполовой системы, может и должен быть излечен консервативно при своевременном выявлении заболевания и раннем начале оптимального противотуберкулезного и симптоматического лечения. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами.

Лечение пациентов с УГТ проводится по общим принципам лечения туберкулеза с учетом противопоказаний и особенностей течения процесса данной локализации на с учетом Методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (приказа Минздрава России № 951 от 29.12.2014 г.).

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают:

  1. всем пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду** и рифампицину**;
  2. всем впервые выявленным пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
  3. всем пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал;
  4. всем пациентам с туберкулезом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** (или только к рифампицину** при неизвестной чувствительности к изониазиду**) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах;
  5. пациентам с туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину**.

При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину**, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается.

Третий (III) режим химиотерапии назначают:

  1. пациентам с туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя;
  2. впервые выявленным пациентам с туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
  3. пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась.

Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** и чувствительностью к офлоксацину** при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.

Пятый (V) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину**.

Препараты назначают per os, внутривенно капельно, лимфотропно, в микроклизмах.

  • Рекомендуется проводить перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу [15, 25, 32, 45-49, 50, 55].
  • Рекомендуется выполнять определение уровня креатинина крови перед началом лечения и ежемесячно [1,3, 15-16, 25].

3.2. Хирургическое лечение

  • Рекомендовано пациентам с туберкулезом верхних и нижних мочевыводящих путей проводить консультацию хирурга для определения показаний к оперативному лечению через месяц от начала полихимиотерапии и в дальнейшем ежемесячно [1, 3,15-16, 23-25, 29, 35, 56, 58].
  • Рекомендуется пациентам с туберкулезным орхоэпидидимитом при появлении флюктуации выполнять операцию – вскрытие абсцесса и дренирование с последующим выполнением эпидидимэктомии или орхэктомии [3,15,16, 25,57, 58].
  • Рекомендуется пациентам с туберкулезным орхоэпидидимитом выполнять операцию орхэктомия в случае резистентности к этиопатогенетической терапии (сохраняется увеличенный плотный придаток, спаянный с яичком в единый конгломерат, с тенденцией к гнойному расплавлению) [3,15,16, 25,57, 58].
  • Рекомендуется пациентам с туберкулезом предстательной железы хирургическое лечение выполнять только при формировании острого абсцесса [3,15,16, 25,57, 58].

3.3. Иное лечение

Обычно симптоматическая терапия подбирается пациенту индивидуально, с учетом диагноза согласно приведенной выше классификации, осложнений и сопутствующих заболеваний [3, 15, 19, 21, 29].

  • Рекомендуется при УГТ назначать антиоксиданты (витамин Е#, натрия тиосульфат#), фитотерапию (цистон#, фитолизин#, канефрон#) [3, 7, 15-16, 25].

https://www.youtube.com/watch?v=P7s0EaEE5Ec

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендуется при туберкулезе мочевого пузыря 3-й стадии назначение троспия хлорид по 7,5 – 15 мг 2-3 раза в день в течение 3-х месяцев [3, 15-16, 23, 28-29].
  • Рекомендуется при туберкулезе предстательной железы назначать простанорм#, содержащий экстракт зверобоя продырявленного трава золотарника канадского траву солодки корни эхинацеи пурпурной корневища с корнями [3, 15, 20, 21, 26-27, 36].